來力偉 劉政 譚國超 郭亞玲

(解放軍第三醫(yī)院結(jié)核病防治中心 寶雞 721006)

武警某部一起肺結(jié)核暴發(fā)流行的調(diào)查分析

來力偉 劉政 譚國超 郭亞玲

(解放軍第三醫(yī)院結(jié)核病防治中心 寶雞 721006)

武警某部特勤中隊(duì)于2008年9月發(fā)生1起肺結(jié)核病暴發(fā)流行,現(xiàn)將調(diào)查情況分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年8月,我科收治1例外院轉(zhuǎn)來的武警某特勤中隊(duì)?wèi)?zhàn)士。患者2006年12月入伍,男,19歲,間斷咳嗽、咯痰伴胸痛1年余,咯血6h入院?；颊哂?007年6月因咳嗽、咯痰、胸痛,無發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等癥狀入住駐地某中心醫(yī)院,經(jīng)檢查診斷為“右肺下葉肺炎”。住院給予抗生素等治療1個(gè)月,癥狀減輕、復(fù)查胸部CR片顯示病灶吸收良好,“臨床治愈”出院。出院后仍有間斷咳嗽、咯少量白色黏痰及泡沫痰,無黃膿痰及鐵銹色痰,時(shí)有胸部隱痛,未介意。6 h前于訓(xùn)練中突然咯鮮紅色血液,總量約100 ml。送往駐地某中心醫(yī)院,經(jīng)胸部CR及CT檢查考慮“雙肺結(jié)核”,遂轉(zhuǎn)來我科。即時(shí)痰涂片找抗酸桿菌(+++),結(jié)合外院胸部CT診斷：雙肺繼發(fā)性結(jié)核并右下空洞伴咯血,涂(+)初治;雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎(黏連、肥厚)。因患者單位新建營房,同住一特殊改造的大房間的干部戰(zhàn)士達(dá)40余人,且該患者痰涂片陽性,同時(shí)了解到同宿舍還有幾名戰(zhàn)士不明原因咳嗽達(dá)3周以上。為了解該中隊(duì)結(jié)核病疫情狀況,我們進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查。

1.2 調(diào)查步驟及方法

1.2.1 對該中隊(duì)全體人員進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2 對該中隊(duì)所有人員進(jìn)行5IU PPD皮試,了解結(jié)核感染情況。

1.2.3 對PPD試驗(yàn)結(jié)果10mm以上者進(jìn)行胸部X線透視或拍片檢查。凡X線檢查異常者,進(jìn)行即時(shí)痰、夜間痰和晨痰3次涂片找抗酸桿菌,并對其密切接觸的家屬進(jìn)行健康狀況調(diào)查和了解。

1.2.4 詢問結(jié)核病接觸史和卡介苗接種史。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 該中隊(duì)系駐地某武警支隊(duì)特勤中隊(duì)共62人,擔(dān)負(fù)各種特勤任務(wù),訓(xùn)練強(qiáng)度大、任務(wù)重。人員來自10個(gè)不同的省、市、縣,其中70%來自農(nóng)村,30%來自城市。年齡最大32歲,最小18歲,平均年齡21歲,入伍前均進(jìn)行過征兵體檢,有確切的卡介苗接種史者占85%,接種史不詳15%;入伍后部隊(duì)復(fù)檢無不合格者,做過統(tǒng)一的X線胸部透視檢查,未曾發(fā)現(xiàn)有可疑胸部X線異常征象者。

2.2 結(jié)核感染情況 2008年8月,對該中隊(duì)全部62人進(jìn)行PPD皮試,同住一室的42人和另外房間20人皮試結(jié)果(表1)。

2.3 結(jié)核患病情況 肺結(jié)核病診斷依據(jù)參照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會2001年頒布的肺結(jié)核病診斷和治療指南[1]。通過PPD實(shí)驗(yàn)的篩選和胸部X線檢查,在該患者中隊(duì)42人同舍中同時(shí)發(fā)現(xiàn)5例繼發(fā)性肺結(jié)核患者,且PPD皮試結(jié)果均在15 mm以上,2例患者痰結(jié)核桿菌涂片連續(xù)3次(+～++),3名為(-)。顯示本起發(fā)病具有明顯聚集性。結(jié)果表明和肺結(jié)核患者同居一室的總陽性率明顯高于另外房間人群,說明與肺結(jié)核患者密切接觸有關(guān),同時(shí)顯示PPD皮試反應(yīng)的強(qiáng)弱和發(fā)病具有相關(guān)性。

2.4 防治措施

2.4.1 對所發(fā)現(xiàn)的所有肺結(jié)核患者均安排住院隔離正規(guī)抗結(jié)核治療。

2.4.2 對于PPD試驗(yàn)結(jié)果5 mm以下者動態(tài)觀察,15 mm以上者,給予督導(dǎo)下預(yù)防性治療：異煙肼0.3,1次/d,利福平0.45,1次/d,連續(xù)服用3個(gè)月,或者單服異煙肼0.3頓服,1次/d,連續(xù)6個(gè)月。并且定期攝X線胸片檢查。

表1 該中隊(duì)不同房間人員PPD皮試情況

2.4.3 對肺結(jié)核患者居住的寢室和接觸過的室內(nèi)等場所按照要求安裝紫外線燈,3次/d(早中晚),每次0.5～1 h,進(jìn)行紫外線燈照射消毒處理。

2.4.4 對該部隊(duì)進(jìn)行有針對性的肺結(jié)核病預(yù)防等相關(guān)知識宣傳教育2次,提高官兵防病知識水平,減少官兵的恐懼心理。

2.4.5 定期對該部隊(duì)進(jìn)行隨訪、觀察,密切關(guān)注此后可能出現(xiàn)的新發(fā)結(jié)核病例。

3 討論

3.1 結(jié)核病暴發(fā)流行 是指某地區(qū)、某集體或一定人群中短期內(nèi)由1個(gè)傳染源引起的結(jié)核感染或結(jié)核病人異常增加。暴發(fā)流行的必要條件是：(1)多數(shù)人未曾感染過結(jié)核;(2)有明確的傳染源(排菌者);(3)與傳染源有密切接觸史。從調(diào)查結(jié)果分析,該中隊(duì)屬于肺結(jié)核病暴發(fā)流行。畢某為蒙古族戰(zhàn)士,間斷咳嗽咯痰1年余,在某綜合性醫(yī)院檢查診斷為“右下肺炎”,曾懷疑過肺結(jié)核,但因1次痰涂片找結(jié)核桿菌陰性、病灶位于下肺且抗炎治療有效而排除肺結(jié)核診斷。返回單位后與中隊(duì)人員同吃同住、密切接觸,且該中隊(duì)?wèi)?zhàn)士大多來自于農(nóng)村,不少人卡介苗未接種或接種不成功(未見接種瘢痕),也未受過結(jié)核感染,屬于易感人群,加之訓(xùn)練強(qiáng)度大、工作任務(wù)重,免疫力相對較低,接觸傳染源后很容易造成結(jié)核感染而發(fā)病,感染率及發(fā)病率均高于雖在一個(gè)集體但不在同室居住人群。警示我們要重視群體性居住者居住密度并保持房間的空氣流通,減少聚集性肺結(jié)核的發(fā)病。在我國結(jié)核病疫情仍較嚴(yán)重的今天,提醒綜合性醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者,要重視結(jié)核病防控知識的更新,提高認(rèn)識,既要注重肺結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)(痰結(jié)核菌檢測陽性)也要考慮痰結(jié)核菌涂片檢測的低陽性率的現(xiàn)實(shí)問題,綜合考量、慎重診斷,防止因誤診、漏診而導(dǎo)致傳染源的擴(kuò)散,引起結(jié)核病的流行。

3.2 6例肺結(jié)核患卡介苗接種情況 有明確的卡介苗接種史2例,其余4例卡介苗接種史不詳(未見瘢痕),占肺結(jié)核發(fā)病的66.7%。未接種卡介苗與發(fā)病有一定關(guān)系。近年來對卡介苗在成人結(jié)核病的預(yù)防效果上尚有不同意見,但WHO、國際防癆聯(lián)盟等一些國際權(quán)威機(jī)構(gòu)對卡介苗接種的觀點(diǎn)是：仍然是結(jié)核病控制措施之一;對于結(jié)核病高危險(xiǎn)國家和地區(qū)是防止兒童結(jié)核病特別是危及兒童生命的嚴(yán)重類型結(jié)核病(結(jié)核性腦膜炎、粟粒性肺結(jié)核),減少結(jié)核病的死亡有很大作用[2]。但對于新兵入伍后,是否有必要普遍進(jìn)行PPD皮試,對陰性者接種卡介苗能否起到預(yù)防部隊(duì)結(jié)核病的流行有待進(jìn)一步研究論證。

3.3 預(yù)防干預(yù) 對于與肺結(jié)核密切接觸的高暴露人群(中隊(duì)?wèi)?zhàn)士),要積極給予適當(dāng)?shù)目菇Y(jié)核藥物進(jìn)行預(yù)防干預(yù)減少將來發(fā)病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,PPD皮試反應(yīng)15mm以上能夠囊括80%以上病人[3],我國目前一般把PPD皮試≥15 mm作為預(yù)防性治療的依據(jù)[4]。同時(shí)建議對于不明原因連續(xù)咳嗽超過3周以上不愈者,要警惕肺結(jié)核的可能性,及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的檢查,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,以免貽誤治療時(shí)機(jī)而形成傳染源。因肺結(jié)核潛伏期相對較長,后續(xù)發(fā)病情況我們在密切關(guān)注之中。

[1]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2)：70-74.

[2]肖和平.結(jié)核病防治新進(jìn)展[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2004,8：336-340.

[3]屠德華,劉玉清,張立興,安燕生,賀曉新.大學(xué)生預(yù)防性治療的結(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)研究[J].中國防癆雜志,2006,28(5)：265-268.

[4]屠德華.結(jié)核病的預(yù)防[J].中華全科醫(yī)師雜志,2006,5(3)：139-142.

2009-07-03)

(本文編輯：李樹萍)