陳麗娟

（山西鋁廠職工醫(yī)院，山西 河津 043300）

藥品質量是醫(yī)療質量的綜合反映指標之一，直接關系到患者的身體健康和生命安危。我國對藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營都有嚴格的管理規(guī)定，但醫(yī)院內(nèi)藥品的使用環(huán)節(jié)也是保證藥品質量不容忽視的重要因素?！夺t(yī)療機構管理條例》明確規(guī)定：“住院藥房實行單劑量配發(fā)藥品”，國內(nèi)基層醫(yī)院多數(shù)住院藥房口服制劑的擺藥模式，在實際操作中往往難以保證藥品的質量，現(xiàn)對基層醫(yī)院住院藥房口服制劑在擺藥過程中存在的問題作一討論。

1 基層醫(yī)院現(xiàn)行擺藥現(xiàn)狀對藥品質量的影響及原因分析

1.1 口服制劑擺藥操作缺乏完善的操作規(guī)范[1]

片劑擺藥是醫(yī)院藥學操作中流程比較復雜且危險性較大、極易出差錯的環(huán)節(jié)，基層醫(yī)院在現(xiàn)有條件下，擺藥多數(shù)時候只能依靠多名藥師的手工操作完成，影響操作質量的因素較多，操作環(huán)節(jié)復雜、零散，如何保證片劑擺藥的正確率，防止差錯的發(fā)生，建立優(yōu)良的操作規(guī)范是保證片劑擺藥操作質量、避免差錯的必要條件。

1.2 口服藥品污染機會增加，衛(wèi)生學狀況不容樂觀

目前，基層醫(yī)院多將住院患者口服用藥的醫(yī)囑以一日或兩日形式出現(xiàn)，由藥房藥師根據(jù)醫(yī)囑或醫(yī)生處方擺藥，將患者每日所用藥品按早、中、晚分別放置在三色杯中，再由護士核對后拿回藥房，按每日規(guī)定的時間發(fā)放到患者手中。這樣，藥品打開原包裝后要經(jīng)由好幾道工序才到患者手中，且藥品暴露在病房污染的環(huán)境中，使藥品很容易受到不同程度的污染。有的醫(yī)院為了節(jié)省擺藥時間還將藥品打開其原包裝，統(tǒng)一放置在一個普通或磨口的玻璃瓶中，這樣又會增加一次污染機會。

1.3 藥品的內(nèi)在質量受到影響

藥品在脫離原包裝后，貯藏條件受到了很大變化，瓶蓋頻繁開啟，藥片不斷暴露在空氣中，易吸收空氣中的水分，易潮解變質，如復方甘草片，會出現(xiàn)顏色變深，黏連在一起；有的藥品受到光照影響加快分解提前失效，如維生素C片，極易氧化變色；有的藥品會受到風化裂片，如拜糖蘋等。同時，由于幾種藥同放在一個擺藥杯中，理化性質不同的藥品會產(chǎn)生相互作用，引起串味或交叉污染，一些需要避光、冷藏藥品因達不到儲藏條件要求而造成其內(nèi)在質量發(fā)生變化。尤其是將藥片脫離原包裝統(tǒng)一放在一個磨口瓶中更會出現(xiàn)這些問題。

1.4 藥品分劈片的質量差異顯著

為了得到一些藥品的最低有效劑量，減少毒副反應，臨床上常根據(jù)患者病情或個體差異，將一些口服藥品分劈片使用。實際工作中，一些醫(yī)生給出的藥品劑量很難準確實現(xiàn)分劈操作，如糖衣片、控釋片、緩釋片、膠囊劑、滴丸等，有人將8種口服藥品各5片分劈后用分析天平穩(wěn)重，結果表明：8種藥品的分劈片中，有56.25%不符合《中國藥典》的規(guī)定[2]。

1.5 藥品的效期管理困難

擺藥前為了增加擺藥速度，將整包裝的藥品拆開，統(tǒng)一放在磨口瓶中，使瓶中未用完的藥品中又增加新的藥片，一些藥片長期放置在瓶中而過期失效，尤其是不同批號，不同廠家的藥品放在一起，無法確認廠家、批號。按《藥品管理法》規(guī)定，無批號或不注明批號的藥品按劣藥論處，如患者服了這些藥品而引發(fā)醫(yī)療糾紛，在無法確定原因時，醫(yī)生、患者都以為是這些無批號藥過期或變質導致，一旦追究藥品來源，藥房無法舉證藥品的批號、廠家及是否失效，易陷入糾紛[3]。

1.6 藥品差錯核對困難

藥房藥師每日要擺出全院住院病人的口服藥品，工作量大，出現(xiàn)差錯的幾率也較大，護士在給患者發(fā)藥前要根據(jù)醫(yī)囑核對藥片，由于擺藥后藥片脫離了原包裝和說明書，某些片劑、膠囊劑上無任何標識和說明，對其中外觀、顏色、形狀相似的藥品，護士只能憑經(jīng)驗核對藥品的總顆數(shù)，無法從真正意義上核對其品名、規(guī)格和數(shù)量，致使差錯率增加。

1.7 患者的服藥時間無法控制

片劑擺藥后由護士發(fā)給患者，患者的服藥時間不易控制：①餐前餐后服用的無法區(qū)分；②間隔服用的藥物無法區(qū)分；③有的藥物有嚴格的服藥時間，否則無法達到規(guī)定的血藥濃度而導致治療失敗。大部分藥物由于不按間隔時間給藥，導致一天中白天血藥濃度較高，不良反應嚴重，而晚上血藥濃度較低，達不到預期的治療效果。

1.8 發(fā)生藥物相互作用的藥品不易區(qū)分

有關資料顯示，在藥物的聯(lián)合治療過程中，合用5種以下的藥品不良反應發(fā)生率為4%，合用6～10種藥品不良反應發(fā)生率為10%，合用11～15種不良反應發(fā)生率為28%，合用16～20種不良反應發(fā)生率為54%，如不同藥品放在一個杯中頓服，可能會發(fā)生相互作用，增加不良反應的發(fā)生率[4]。

1.9 患者沒有用藥知情權

護士將口服藥杯發(fā)給患者后，患者只能看到藥品放在開放式藥杯里，并不知道要服用的是什么藥品，無法保證藥品服用的正確性和安全性，也無法提高患者的依從性。

1.10 藥師缺乏職業(yè)防護

2006年美國FDA發(fā)布信息，提醒藥師在配藥或接觸羥基脲的藥瓶時應當佩戴一次性手套，接觸后要立即洗手，因為發(fā)現(xiàn)羥基脲具有血管毒性，可以造成血管潰瘍和血管壞死。因此，長期從事擺藥工作的藥師，如不注意職業(yè)防護，容易受到一些具有毒性的藥物的傷害。

2 現(xiàn)行擺藥應采取的措施

2.1 建立完善的片劑擺藥操作規(guī)程，加強藥師的業(yè)務培訓和責任心教育

對擺藥的操作流程進行嚴格控制，不斷改進、完善操作流程中的缺陷，降低藥師出差錯的幾率。對擺藥過程中的重點環(huán)節(jié)進行質量控制，發(fā)現(xiàn)問題立即匯總分析，針對問題及時修改操作流程，避免差錯再次發(fā)生。同時要加強業(yè)務培訓，強化管理意識和質量意識，提高整體素質，確保臨床用藥安全。

2.2 實行單劑量包裝工作

條件成熟時，對于最小包裝大于常規(guī)使用量的藥品實行單劑量包裝。藥品脫離包裝后，經(jīng)緩沖間進入10萬級凈化車間，由自動包裝機進行單劑量包裝，每個單劑量包裝上均標識有藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、分裝批號及有效期等信息，每批次的單劑量包裝均填寫生產(chǎn)記錄，內(nèi)容包括包裝日期、藥品名稱、產(chǎn)地、規(guī)格、數(shù)量、原生產(chǎn)批號、有效期和分裝批號、分裝有效期、清場記錄、操作及核對人員簽名等，并將每批次分裝好的單劑量包裝藥品裝入帶有干燥劑的密封箱，以供調配使用。沒有條件時，應采用原包裝瓶盛藥，盡量采用凈化擺藥室擺藥，對擺藥室定時消毒，擺藥前用75%的酒精浸泡藥瓶，取出后用無菌紗布擦拭，嚴格按照七步洗手法洗手，避免用手直接接觸藥品，嚴格執(zhí)行核對制度。

2.3 引入患者核對機制，提高用藥依從性

應將患者口服藥品的服藥信息打印成標簽，經(jīng)責任藥師核對后交與護士，護士核對后再與藥品同時交與患者，并向患者交待服用方法，這樣患者就可根據(jù)單劑量包裝上的名稱及服藥信息標簽核對，保證藥品使用的正確性和安全性，進而提高患者的依從性。

2.4 加強擺藥室藥品的存儲管理

對于拆零的藥品，應專柜存放，一律使用藥品的原包裝存儲，用完后及時更換，保證藥品的批號、有效期清楚完整，做到發(fā)出的藥品能夠隨時查出廠家及生產(chǎn)批號，即使發(fā)生醫(yī)療糾紛也有據(jù)可循，同時也可給臨床用藥和收集藥品的使用信息提供依據(jù)。對于鋁箔包裝的藥品應剪開擺藥同時向病人交待清楚，一些緩控釋制劑如醫(yī)囑需要劈開時應跟醫(yī)生溝通，向醫(yī)生講解緩控釋制劑劈開會破壞其骨架結構而影響療效，建議避免劈開使用。如因劑量大確需劈開建議改用其他同種藥品。對于一些滴丸制劑，如復方丹參滴丸等，建議整包裝發(fā)藥，避免擺藥污染和差錯，同時也減少藥師的工作量。對于一些毒性較大或個體差異大的藥品，建議藥品生產(chǎn)企業(yè)縮小藥品包裝規(guī)格，減小擺藥工作中手工分劈引起的誤差，提高臨床用藥安全性和有效性。需要特殊保存的藥品，如冷藏藥品應放在冰箱里保存，確保藥品質量。同時，加強藥品效期管理，專人負責，崗位相對固定，做到先進先發(fā)，對有質量問題及過期藥品及時撤下柜臺，保證藥房發(fā)出的藥品安全有效。

2.5 藥師下臨床，直接指導患者用藥

隨著藥學事業(yè)的飛速發(fā)展，醫(yī)院藥學人員的工作模式已由傳統(tǒng)的保障供應型轉向臨床服務型，藥師應向醫(yī)護人員和患者提供直接的、負責的、與藥物治療有關的服務，以達到改善病人的生命質量。應和患者面對面接觸，指導患者何時服藥、如何服藥以及服藥時的注意事項，服藥后可能發(fā)生的現(xiàn)象。如蓋胃平應嚼碎后咽下，以充分和胃黏膜接觸中和胃酸，抗酸藥應飯前服用，避免與硫糖鋁及酸性中藥合用，膠體鉍劑服用后大便呈黑色等，從而保證患者服藥的安全性和有效性。

3 討論

保障患者的用藥安全是醫(yī)院藥學工作的重中之重，不斷完善單劑量擺藥的操作流程，加強操作過程中關鍵環(huán)節(jié)的質量控制，可以提高擺藥調劑的準確性。同時還應利用先進的設備和計算機網(wǎng)絡，轉變工作模式和管理模式，提高住院藥房的工作質量，向患者提供合理、安全、有效的藥品及藥學服務，推進藥學事業(yè)的不斷發(fā)展。

[1]章萍，閻靜，賈爽，等.住院藥房片劑單劑量擺藥工作中急需解決的問題及對策[J].天津藥學，2007，19(1)：71-72,74.

[2]朱婉貞，周伊燕.不能忽視病區(qū)藥房擺藥對口服藥品質量的影響[J].中國藥事,2007,16(5)：42-43.

[3]林光勇，朱莉芬.住院藥房實行單劑量配藥存在的問題及解決方法[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2006，26(7)：893.

[4]賈公孚，謝惠民.藥物聯(lián)用禁忌手冊[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003：2.