彭曉曄

（上海市嘉定工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201807）

近年來，我國人口老齡化速度加快。2005年底，中國60歲以上老年人口近1.44億，占總人口的比例11%[1]。老年用藥問題已成為當下藥學服務的一個熱點。與一般人群相比，老年人群會發(fā)生更多藥物相關事件，需要臨床藥師提供更專業(yè)的藥學服務。目前，國家有關部門對基層醫(yī)療機構的重視與政策傾斜，使得社區(qū)衛(wèi)生服務中心成為許多老年慢性病患者接受長期治療的機構。

1 老年人用藥特點

1.1 藥動學改變

隨著年齡增長，生理條件的變化會改變藥物的吸收、分布、代謝和排泄。在老年人群中，多數(shù)藥物的清除變慢，腎功能下降可能導致藥物及其代謝物清除率下降：例如，主要經(jīng)腎臟排泄（如：地高辛）或經(jīng)腎清除后具活性代謝物的藥物（如：別嘌醇）。一些治療窗窄的藥物亦要予以特別重視。

總體來說，老年人所需的藥物劑量較小，生理的多樣性要求按個體反應調整給藥方案，并及時重新評估[2]。

例1：女性，76歲，高血壓，心衰。處方為地高辛0.25 mg，po，qd，珍菊降壓片2片，tid，服地高辛后第6天，出現(xiàn)惡心、腹部不適、視力模糊。

分析：60歲以上老年人，地高辛清除率與年輕人相比減少50%，藥物半衰期的延長與老年人常見的肌酐清除率降低一致?；颊唛L期服用珍菊降壓片（每片含氫氯噻嗪5 mg），與前者同用，增加洋地黃中毒風險，加重對心臟的毒性。應當依據(jù)體重計算負荷量，以小劑量為起始劑量，如0.125 mg，po，qd 或 0.25 mg，po，qod，并且密切注意藥物不良反應和心電圖，有條件的應作血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)檢查結果進行地高辛個體化給藥。

1.2 受體敏感度和內(nèi)環(huán)境

老年人對藥物敏感度不同于年輕人，通常對藥效更加敏感，這與衰老后神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變有關。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.2.1體位性低血壓在老年人群中，保護機體免受體位性低血壓的內(nèi)環(huán)境機制可能受損，因此，α-受體阻斷藥的首發(fā)效應（如：哌唑嗪）和繼發(fā)效應（如：三環(huán)類抗抑郁藥，吩噻嗪類）會使患體位性低血壓的幾率上升。此外，一些擴血管藥（硝酸甘油，硝酸異山梨酯，利尿劑，ACE抑制劑）和抗帕金森藥物（左旋多巴、溴隱停、培高利特）也會引發(fā)此癥。我院曾接診一位老年精神病人，一段時間屢次發(fā)病，家人加大了所服奮乃靜劑量，結果病人出現(xiàn)頭暈，晚間起床走路搖晃，時有跌倒現(xiàn)象。后在社區(qū)衛(wèi)生服務站測量血壓偏低，考慮與擅自加量有直接關系。

1.2.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應鎮(zhèn)靜催眠藥，抗焦慮藥和其他CNS抑制劑可能引起精神混亂、失禁、步態(tài)不穩(wěn)，摔倒和骨折危險。接受多巴胺激動劑（如：培高利特和羅匹尼羅）的病人會經(jīng)歷無法控制的嗜睡，進而影響安全和生活質量。苯二氮苫卓類催眠藥的應用已經(jīng)非常普遍，由于耐藥性的發(fā)展，這些制劑在連續(xù)使用10～14天左右會逐步失去催眠效果，而藥物的不良效應可能繼續(xù)宿存[2]。有資料顯示，地西泮在老年人體內(nèi)滯留的時間比年輕人延長4～5倍[3]，其產(chǎn)生的醒后困倦等不良反應，老年人中的發(fā)生率是年輕人的2倍。

具有中樞作用的降壓藥（如：利舍平）、抗組胺藥及皮質激素等會引起精神抑郁、自殺傾向；腎功能低下的老年人使用西咪替丁易致精神錯亂。其他藥（如：普瑞巴林）也會引起跌倒和骨折發(fā)生。

1.2.3抗膽堿效應具抗膽堿效果的藥物（如：三環(huán)類抗抑郁藥，某些抗帕金森病藥和非處方藥）會引起便秘、口干、視覺模糊、精神恍惚及尿潴留，在有前列腺問題的老年男性中，尿潴留須引起特別注意。

例2：男性，69歲，因患帕金森綜合征經(jīng)某二甲醫(yī)院確診后由家屬來我院代配鹽酸苯海索片0.1 g，po，bid，已服藥9個月，最近病人抱怨排尿困難由家人陪同前來就診。仔細詢問后發(fā)現(xiàn)以前曾因排尿不暢的問題獨自就診過，由于種種原因一直未與家人和醫(yī)生提及此情況。

分析：鹽酸苯海索若長期使用，因其外周的M抗膽堿樣作用易使膀胱張力降低導致尿潴留發(fā)生。建議醫(yī)師在診斷時認真回顧病人用藥史與同患疾病，在有前列腺問題的病人中謹慎使用抗膽堿藥。

1.2.4低鈉血癥在老年人中，低鈉血癥可能引起比較嚴重的問題。通常只有當血鈉跌至125 mmol/L以下時才會出現(xiàn)低鈉血癥的征兆和癥狀（嗜睡、情感淡漠、譫妄、激越、定向力障礙、肌肉抽搐和痙攣，驚厥、昏迷）。血鈉的快速下降及年齡大于70歲可增加以上癥狀發(fā)生的可能性。低鈉血癥的原因很多，包括液體攝入過多，如充血性心衰（CHF），抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH），因嘔吐引發(fā)的胃腸道鈉丟失。利尿劑的使用也可能成為一個誘因：當與SIADH有關的藥物（如選擇性5羥色胺再吸收抑制劑、卡馬西平）同用，再過度使用前者會加劇低鈉血癥。

例3：男性，74歲，高血壓，服用復方利血平片十余年，因效果不佳最近就診。醫(yī)囑加服吲達帕胺片10 mg，po，qd，服藥2周后漸覺全身乏力，嗜睡口干，后來我中心復診，醫(yī)師又處方以六味地黃丸，服用一周不見好轉。再次配藥時，經(jīng)與藥師溝通，驗電解質水平，見血鈉過低，遂換用鈣通道阻滯劑降壓藥。再次來我中心時，復配苯磺酸氨氯地平片5 mg，po，qd。

分析：復方利血平中的氫氯噻嗪與吲達帕胺都有致水、電解質紊亂的副作用。此例中低鈉血癥出現(xiàn)的乏力癥狀易被誤認為衰老現(xiàn)象，若長期得不到重視會發(fā)生嚴重的藥物不良反應。老年人的心血管系統(tǒng)與水鹽平衡的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功能常有損壞，可使其對各種利尿劑與降壓藥的藥理作用敏感度增強，所以臨床醫(yī)師與藥師應注意辨別癥狀和詢問用藥史。

1.2.5對其他受體和內(nèi)環(huán)境的影響引起α腎上腺素能阻斷的藥物（如：哌唑嗪）可能影響膀胱控制，在老年女性中尤其會引起尿失禁。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)療機構在老年人中使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的比例頗高?，F(xiàn)已證實，無論何種NSAIDs，長期使用都有造成消化道出血、水鈉潴留、血壓上升的危險[4]。此外，以上藥物也會引起CNS反應，如眩暈。若風險－效益分析支持藥物的使用，醫(yī)護人員必須密切觀察藥物作用與不良反應。

1.3 多種疾病與多藥合用

許多老年人同時患有多種疾病，因而會存在潛在的后果：疾病將會進一步改變藥物的體內(nèi)分布情況及藥效反應；抗菌藥、降壓藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜催眠藥物等是老年人的常用藥，所以必須結合老年人生理特點和用藥特點進行用藥，以減少老年人用藥后不良反應[5]。同時，使用過多藥物，病人的依從性也會受到影響。用藥物治療以下原因引起的情況也是不適當?shù)模赫＠匣谋憩F(xiàn)（如：夜間不能很好入睡）或者由一種已服藥物引起的不良反應（如：神志恍惚，尿失禁等）。必須認識到藥物使用越多，相互作用與不良反應的發(fā)生率也越高，所以要認真制定老年人的用藥方案。

1.4 影響用藥依從性的可變因素

許多老人常同時服用3種或以上藥物，治療方案的復雜性是影響依從性的主要因素。但對于高血壓老年患者，卻不是降低抗高血壓藥聯(lián)合應用的理由。根據(jù)2007年歐洲高血壓學會《高血壓病控制指南》（2007 ESH/ESC），抗高血壓藥在老年人中的起始劑量必須更低、調整更緩慢，以避免更明顯的不良事件的發(fā)生。例如，老年人的總體液容量一般會下降，若利尿劑使用劑量過大，很容易發(fā)生眩暈、電解質紊亂等不良反應。多數(shù)老年人有長期的高血壓病史或具備心腦血管事件風險因素（糖尿病、動脈粥樣硬化、高脂血癥），因此單藥治療常不能達到理想血壓，該指南推薦二藥聯(lián)用的簡化治療方案，避免血壓波動和提高患者依從性。

此外，老年人可能存在認知障礙和記憶衰退，這會影響他們正確理解醫(yī)師藥師的用藥指導；聽力視力不佳不能采納健康護理人員的忠告，無法閱讀藥物標簽；由于肌力衰弱、關節(jié)變形（特別是關節(jié)炎病人）或協(xié)調性差而很難打開容器或使用某些設備（如，定量吸入氣霧劑）……這些情況都能降低衰老人群的自我藥療效果。病人會無意中服用不同品牌的同種藥物，當病人從醫(yī)院或托老機構返回社區(qū)接受健康護理時，重復給藥是一個相當大的危險因素。這時，藥師在保證病人安全，向監(jiān)護、護理者介紹不同品牌藥物及和醫(yī)師商討轉換后的用藥方案上發(fā)揮著重要作用。

2 藥物治療的選擇

根據(jù)澳大利亞藥學會（Pharmaceutical Society of Australia，PSA）的老年人用藥指南[2]，若遵循以下步驟用藥，將會提高老年人的治療效果和生活質量，減少不良反應風險。在使用一種新的藥物前，健康護理人員需要提出的基本問題依次是：用藥是否必需？正在接受治療的病癥是不是正常老化的一種表現(xiàn)或某藥的不良反應？如果合適，是否有非藥物治療手段供考慮或嘗試？藥物治療的益處是否大于風險？

據(jù)報道大約1/3使用5種以上藥物的老年患者每年都會發(fā)生藥物間不良反應。除急癥或器質性病變外一般應盡量少用藥物。一般合用藥物控制在3～4種。而非藥物治療，可減少混合用藥的機會。如物理療法和身體鍛煉對肌肉骨骼疾病是有效的，并且沒有長期使用非甾體抗炎藥的毒性；讓患者在老年活動中心參加活動，有助于治療情緒低落，甚至可以考慮不再使用抗抑郁藥物，放松療法和認知行為治療能有效地控制焦慮癥，并且能夠替代抗焦慮藥；生活方式的改變有助于患者降低血壓和膽固醇，而且可能不再需要抗高血壓藥和降脂藥，必須強調的是這些做法需要長期堅持。

2.1 藥物種類的選擇

如上所述，老年人對許多藥物非常敏感，某些藥又存在嚴重的不良反應。選擇合適的品種可以提高療效，減少毒副作用。如社區(qū)對高血壓老年病人在低鹽、減重、戒煙、限酒干預的基礎上，根據(jù)患者不同病情，靶器官損害和合并癥存在程度，選擇不同種類降壓藥物，一般以降低外周阻力，增加腦、心、腎等重要器官血流為目的。

2.2 藥物劑量的選擇

老年人多有不同程度肝腎功能減退，對于高血壓患者，降壓藥應從小劑量開始，控制在常規(guī)劑量的1/2～2/3左右逐漸增加達到滿意效果，避免出現(xiàn)血壓劇降、心跳過快、眩暈等不良反應，每次增加劑量前至少間隔3個血漿半衰期。如加到成人劑量時仍無效，則應該進行治療濃度監(jiān)測，分析療效不佳原因，據(jù)不同情況調整給藥次數(shù)、給藥方式或換其他藥，對腎臟有損害的藥物應避免使用。

2.3 藥物劑型與用藥方法的選擇

一般有吞咽能力的老年病人盡量選用口服制劑，吞咽力差的選用合劑或糖漿劑，對高血壓患者選擇長效制劑，以提高患者治療的依從性，將血壓的波動減少到最低程度，可保護靶器官、減少發(fā)生心血管事件和體位性低血壓的危險性。對于因呼吸系統(tǒng)疾患需使用定量吸入裝置的老年患者，醫(yī)師有責任交待清楚使用吸入器的時機和次數(shù)，藥師也應該指導裝置的用法（如：用前呼盡第一口氣，按動裝置同時吸氣等）；協(xié)調能力差的老年人可使用儲霧罐。通常社區(qū)服務中心的胰島素制劑品種比較簡單，病人以服用口服降糖藥為主，若降糖效果不佳，臨床醫(yī)師在換用胰島素制劑前一定先要了解不同藥物的半衰期和清除速度。避免因口服降糖藥半衰期過長、藥效疊加發(fā)生低血糖的不良事件。

2.4 聯(lián)合用藥

大多數(shù)老年慢性病人都使用兩種或兩種以上藥物治療，除西藥外還會有中成藥、中藥飲片等，藥理藥效機制復雜、各不相同。應用時要遵循的是避免配伍禁忌，減少不良反應，提高用藥效果。

3 藥學服務

3.1 社區(qū)健康用藥宣傳與指導

社區(qū)衛(wèi)生服務中心的藥師可以依托社區(qū)服務的平臺，開展問卷調查，根據(jù)分析結果，確定介紹一些藥物的實用知識，對老年人進行合理用藥宣傳和藥物科普教育。通過教育提高老年人用藥水平，調整患者用藥心態(tài)，指導老年人不輕信廣告宣傳，不濫用偏方、秘方，不隨意使用保健滋補品。舉辦定期用藥咨詢講座，以通俗易懂的語言表達，力求能讓各年齡段的老年病人理解。對于行動不便和需要特殊指導的老人，可考慮在提供家庭病床服務時，藥師上門指導用藥。同時，發(fā)放藥師服務卡，寫明藥學服務部門的電話、電子信箱。這樣做一方面有利于老人隨時進行用藥咨詢，另一方面有利于藥師定期隨訪。使老年人得到便捷、連續(xù)的藥學服務。

3.2 建立老年慢性病人藥歷

由具有藥學專業(yè)中級以上職稱的藥師幫助患者制訂用藥計劃，了解患者日常生活內(nèi)容，與患者共同制訂治療方案，建立老年慢性病人藥歷。藥歷是客觀記錄患者用藥史和藥師為保證患者用藥安全有效經(jīng)濟所采取的措施，同時也是開展個體化藥物治療的重要依據(jù)。多數(shù)老年慢性病患者需要長期藥物治療，治療中根據(jù)病情轉歸，需調換、增加或減少藥物，藥歷書寫可防止藥物相互作用，還可監(jiān)測藥物的不良反應，對藥物安全性、合理性進行綜合評價。因此，藥歷也是藥學服務的重要內(nèi)容。

3.3 加強門診藥學服務

藥師在門診應確保治療方案的準確實施，可要求病人復述用藥方法；改進藥品服藥包裝，配方時用單劑量配法調配處方，對多藥同時使用的老年人，在單個內(nèi)包裝上均詳細標明用法用量，依從性差的病人最好選用緩控釋制劑。認真指導老年患者的用藥事項。特殊藥品要特殊、重點說明。每月由專人(有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師和藥師)定期對病人用藥效果及依從性等做出評估，根據(jù)不同病例合理調整給藥方案。

3.4 臨床醫(yī)護人員的藥學服務

藥師在不斷提高自身水平的同時，對臨床醫(yī)師提出的諸如聯(lián)合用藥、新藥咨詢、藥物不良反應等問題要給予耐心解答；對護士在藥品保存，靜脈營養(yǎng)輸液等配伍禁忌上進行指導。與醫(yī)護人員共同關心老年慢性病人的預后治療。

目前，藥師的任務已從單純地藥物調劑，走向“下病區(qū)、社區(qū)”到臨床一線指導病人用藥。通過藥學服務可以引導公眾合理用藥，提高公眾自我保健、自我藥療的水平，加強公眾的整體身體素質，降低患病概率，減少醫(yī)療費用[6]。優(yōu)質的藥學服務還有助于提升藥學人員形象，打破長期醫(yī)藥分離的現(xiàn)狀，這也是藥學工作者更好地為病人服務的發(fā)展方向。

[1]中華人民共和國國務院新聞辦公室.中國老齡事業(yè)的發(fā)展[EB/OL].[2006-12-12].http://www.gov.cn/jrzg/2006-12/12/content_467201.htm.

[2]Pharmaceutical Society of Australia.Australian Pharma-ceutical Formulary and Handbook[M].20th ed.Canber-ra：Pharmaceutical Society of Australia,2006：209-211.

[3]王永銘，李端.臨床藥理學[M].3版.上海：復旦大學出版社，2004：97.

[4]金有豫.中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：333.

[5]馬琳，李宏.在老年人中開展藥學服務的必要性探討[J].中國當代醫(yī)藥.2009,16(6):110.

[6]徐志毅.對實施藥學服務中幾個問題的思考[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2004，(7)：15.