劉二勇 成詩明 周林 王雪靜 賴鈺基 王冬梅 楊道威李濤 王笑春 馬士文 劉剛 華建昭

(1.中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心 北京 102206;2.河南省疾病預防控制中心 鄭州 450016;3.四川省疾病預防控制中心 成都 610041;4.云南省疾病預防控制中心 昆明 650022)

HIV/AIDS病人結核病可疑癥狀篩查問卷初探

劉二勇1成詩明1周林1王雪靜1賴鈺基1王冬梅1楊道威1李濤1王笑春1馬士文2劉剛3華建昭4

(1.中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心 北京 102206;2.河南省疾病預防控制中心 鄭州 450016;3.四川省疾病預防控制中心 成都 610041;4.云南省疾病預防控制中心 昆明 650022)

目的探討結核病篩查問卷在HIV/AIDS病人中確診和排除活動性結核的作用,為基層醫(yī)生HIV/AIDS中活動性結核的診斷提供參考>。方法2006年9月至2007年2月,對4個縣HIV/AIDS病人進行連續(xù)納入,通過結核病篩查問卷收集了每個患者的結核病可疑癥狀信息,并對部分患者進行了進一步的臨床檢查。分析了單一癥狀,多個癥狀在活動性結核診斷上的敏感度、特異度、似然比、驗后概率。分析采用的金標準是當?shù)匕滩≡\斷治療專家組根據(jù)痰檢、X線胸片等定診結果>。結果我國當前采用的HIV/AIDS病人結核病篩查問卷靈敏度為100%,特異度為65.6%。HIV/AIDS病人中可疑癥狀出現(xiàn)頻次排序依次為：咳嗽、咳痰、夜間盜汗、和容易疲勞。出現(xiàn)痰中帶血、反復低燒的患者,患活動性結核的概率顯著增加。單一癥狀分析,咳嗽、咳痰在診斷活動性結核上靈敏度最高為92.1%,特異度為73.8%。咳嗽、咳痰陰性是排除活動性結核的有力指標?？梢砂Y狀篩查陽性患者中,出現(xiàn)1～3個癥狀的可疑者占85.4%,發(fā)現(xiàn)了78.6%的確診活動性結核。僅有1個癥狀可疑者,驗后概率為5%,同時,擁有2～5個可疑癥狀的患者,驗后概率均穩(wěn)定在12%左右,應受到同等重視>。結論結核病篩查問卷篩查成本低且有效。在資源有限,缺少諸如培養(yǎng)條件地區(qū),簡單可行的篩查問卷是發(fā)現(xiàn)活動性結核的有力工具。

book=547,ebook=483

獲得性免疫缺陷綜合征;結核,肺;重疊感染;問卷調查

提高TB/HIV的患者發(fā)現(xiàn),有2個途徑：在登記的結核患者中篩查HIV感染者和在HIV陽性感染者中篩查活動性結核。研究顯示,前者對于TB/HIV病人發(fā)現(xiàn)的貢獻率為14.1%,而后者貢獻率為89.6%[1]。顯然,加強HIV/AIDS病人中活動性結核的發(fā)現(xiàn)是TB/HIV病人發(fā)現(xiàn)的重點所在。當前,我國在HIV/AIDS病人中發(fā)現(xiàn)活動性結核的主要策略是：為隨訪的HIV/AIDS病人常規(guī)提供結核病可疑癥狀問卷篩查,問卷篩查陽性者接受結核病痰涂片和胸部X線檢查[2]。在我國,結核病防治和艾滋病防治分屬各自的防治機構。結核病可疑癥狀問卷成為聯(lián)系兩者,整合結核病與艾滋病關懷的重要組成。

1 資料和方法

1.1 資料來源 本研究以4個縣數(shù)據(jù)為基礎,納入對象為2006年9月1日—2007年2月28日4縣可隨訪HIV/AIDS患者。

1.2 方法

1.2.1 篩檢方法 可隨訪HIV/AIDS患者使用統(tǒng)一設計的結核病可疑癥狀篩查問卷進行了癥狀篩查,其中包括7個癥狀和體征,具有任何1項或多項癥狀或體征的HIV陽性者成為問卷篩查陽性者,轉診至當?shù)亟Y防機構,按照結核病防治規(guī)劃的要求,進行痰涂片、X線檢查進行確診;疑難病例由當?shù)匕滩≡\斷治療專家組負責確診。

1.2.2 研究指標 單一癥狀,多個癥狀在活動性結核診斷上的敏感度(Sensitivity)、特異度(Specificity)、似然比(likelihood ratio)[3]、驗后概率(posttest probability)。金標準是當?shù)匕滩≡\斷治療專家組根據(jù)痰檢、X線胸片等定診結果。

1.3 統(tǒng)計學方法 將所有問卷調查表錄入Excel數(shù)據(jù)庫,SPSS11.5分析數(shù)據(jù)。

2 結果

試點期間對4縣3 274例HIV/AIDS病人進行了結核病可疑癥狀問卷篩查,可疑癥狀問卷篩查陽性問卷1 208例,共診斷活動性結核病126例,分別占篩查總HIV/AIDS病人的36.9%和3.8%。對1208例問卷篩查陽性HIV/AIDS患者進行了進一步的結核病檢查,包括痰涂片、胸部X線影像檢查和臨床評估。同時,為了了解問卷在篩查活動性結核方面的敏感度和特異度,對問卷篩查陰性中的47例HIV/AID病人進行了進一步的結核病檢查。

2.1 結核病可疑癥狀問卷分析 47例結核病可疑癥狀問卷篩查陰性的患者,經過進一步的痰涂片、胸部X線影像檢查,均排除活動性結核,因此結核病可疑癥狀問卷在HIV/AIDS中篩查活動性結核的靈敏度為100%。依此,對3 274例HIV/AIDS病人推測,問卷篩查HIV/AIDS中活動性結核的特異度為65.6%(2 066/3 148)。

表1 結核病可疑癥狀問卷在HIV/AIDS中篩查活動性結核分析

2.2 HIV/AIDS結核病可疑問卷癥狀分析

2.2.1 單一癥狀在HIV/AIDS病人活動性結核診斷中的預測作用 3 274例接受結核病可疑問卷調查的HIV/AIDS病人,根據(jù)可疑癥狀出現(xiàn)頻次排序依次為：咳嗽、咳痰(28.8%),夜間盜汗(16.1%),容易疲勞(16.1%),體質量下降(9.8%),反復低燒(9.7%),淋巴結腫大(2.7%)和痰中帶血(2.1%)。從單一癥狀分析,咳嗽、咳痰靈敏度最高為92.1%,特異度為73.8%。其他癥狀盡管特異度很高,但靈敏度均較低。從陽性似然比來看,痰中帶血最高,為6.9%,也就是說,出現(xiàn)痰中帶血陽性癥狀的HIV/AIDS患者,患活動性結核的概率由3.8%(驗前概率即患病率)升到21.7%。其次似然比和驗后概率升幅比較大的是反復低燒,分別升至 5.5和17.9%。盡管咳嗽、咳痰靈敏度特異度均較高,但是咳嗽、咳痰陽性單一癥狀不能顯著改善患者患活動性結核的概率。但是咳嗽、咳痰陰性的患者,其驗后概率大幅度降低,至0.4%,因此咳嗽、咳痰陰性是排除活動性結核的有力指標。

表2 單一結核病可疑癥狀在HIV/AIDS病人活動性結核診斷中的預測作用

表3 可疑癥狀的個數(shù)在HIV/AIDS病人活動性結核診斷中的預測作用

表4 使用不同標準進行下一步檢查的比較

2.2.2 可疑癥狀的個數(shù)在HIV/AIDS病人活動性結核診斷中的預測作用 從出現(xiàn)可疑癥狀的數(shù)目來看,出現(xiàn)2個可疑癥狀的患者最多,為473例,占HIV/AIDS患者的14.4%,其次為1個癥狀和3個癥狀,分別占9.8%和7.3%。從構成比來看,出現(xiàn)2個可疑癥狀的患者占篩查陽性患者的39.2%,1個和3個癥狀分別占26.6%和19.7%,出現(xiàn)1～3個癥狀的可疑者總共占篩查陽性患者的85.4%。確診的活動性結核中,出現(xiàn)2個可疑癥狀的患者構成比最大,為42.9%,其次為3個和1個可疑癥狀,分別為23.0%和12.7%。出現(xiàn)1～3個癥狀的確診活動性結核患者占發(fā)現(xiàn)活動性結核的78.6%。患者陰性似然比均接近于1,由此看出可疑癥狀個數(shù)的多少不足以排除活動性結核。陽性似然比隨著癥狀個數(shù)的增多而增加,說明可疑癥狀越多的HIV/AIDS病人,患活動性結核的可能性越大。在僅有1個可疑癥狀的患者中,陽性似然比低,僅為1.31,也就是說對于僅有1個癥狀為陽性的HIV/AIDS病人,癥狀篩查不足以確診活動性結核,醫(yī)生需做進一步檢查。而癥狀＞6個時,似然比上升為7.35,盡管驗后概率為22.7%,醫(yī)生仍不能100%確定患者為活動性結核,但HIV/AIDS病人患活動性結核的可能性大大增加,顯著高于僅有1個癥狀患者的5%的驗后概率。同時,擁有2～5個可疑癥狀的患者,驗后概率均穩(wěn)定在12%左右(11.4%～15.6%),因此擁有2個可疑癥狀的患者應得到5個可疑癥狀患者同等重視。

2.2.3 初篩患者行進一步檢查臨界點的確定 以7個癥狀中任一癥狀陽性為接受下一步檢查標準(簡稱標準 1),篩查靈敏度為 100%,特異度為65.6%;以僅有1個篩查癥狀即“患者是否咳嗽、咳痰”作為標準(簡稱標準2),篩查靈敏度為92.1%,特異度為73.8%?；颊叱霈F(xiàn)7個中的任意2個或2個以上作為標準(簡稱標準 3),篩查靈敏度為87.3%,特異度為75.3%。

與標準2相比,標準1減少了10個假陰性,增加了266例需要進一步接受結核病檢查的患者,也就是為了多發(fā)現(xiàn) 1例患者,需要多檢查 26.6例HIV/AIDS病人。與標準3相比,標準1減少了16例假陽性,增加了321例需要進一步接受結核病檢查的患者,也就是為了多發(fā)現(xiàn)1例患者,需要多檢查20例HIV/AIDS病人。標準1平均10例接受檢查患者中,發(fā)現(xiàn)1例活動性結核,標準2和3,平均為8。

由于陽性癥狀為2,發(fā)現(xiàn)的患者占總共發(fā)現(xiàn)活動性結核患者的42.9%,因此陽性癥狀個數(shù)為2的可疑者是篩查中不能舍棄的人群,故本文不再比較陽性癥狀≥3及以上。

3 討論

結核病是艾滋病病毒感染者和患者最常見的可治愈的感染性疾病,也是HIV/AIDS最常見的死亡原因。感染結核菌的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者每年發(fā)展為結核病的風險為5%～15%,一生中發(fā)展為結核病的風險甚至達到50%。目前,世界上HIV陽性人群中約1/3合并有結核病。TB/HIV雙重感染已經成為全球被廣泛關注的公共衛(wèi)生問題。對于HIV/AIDS病人排除活動性結核(需要特異性高)和確定活動性結核(需要敏感度高)都很重要。排除活動性結核的患者,可以給予異煙肼預防性治療,研究證明,異煙肼預防性治療可以使結核病的發(fā)病率減少36%[4]。同樣,早期發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS中活動性結核并提供相應的治療,是提高 TB/HIV患者的生活質量、延長壽命,降低該人群死亡危險的重要措施。

本研究發(fā)現(xiàn),基于對HIV/AIDS中全部結核病可疑癥狀問卷篩查陽性和對47例篩查陰性患者進一步臨床檢查和評估,得出我國當前采用的包含7個可疑癥狀的HIV/AIDS病人結核病篩查問卷靈敏度為100%,特異度為65.6%。咳嗽、咳痰作為篩查標準靈敏度為92.1%,特異度為73.8%?；颊叱霈F(xiàn)7個中的任意2個或2個以上作為標準,篩查靈敏度為87.3%,特異度為75.3%。顯然,從最大程度發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS中活動性結核的角度來看,我國當前采用的問卷靈敏度最高,能最大程度的發(fā)現(xiàn)活動性結核,從另一方面來說,本問卷也是排除非活動性結核的有力工具,在我國推行HIV/AIDS病人異煙肼預防性治療時,可以優(yōu)先關注可疑問卷排除的人群。在國際上,對采用何種可疑問卷篩查,以何種標準作為進入下一步檢查的臨界值,一直存有很大爭議,也有來自各個國家的研究,得出不同的結論[5-8]。開普敦的研究發(fā)現(xiàn)[9],出現(xiàn)2個以上結核病可疑癥狀,作為進入下一步檢查的標準,問卷(包含體質量下降、咳嗽、夜間盜汗和發(fā)熱)靈敏度為100%,特異度為88.1%。另外一個同在南非的研究發(fā)現(xiàn)[9],靈敏度最大的癥狀為夜間盜汗、咳嗽和體質量下降。這些發(fā)現(xiàn)均與本研究發(fā)現(xiàn)不同,部分原因可能是問卷問題組成不同,問卷問題中加入時間概念,如盧旺達的問卷包含4個必答問題“是否咳嗽＞2周”,“發(fā)熱是否＞2周”“過去 4周,體質量是否減輕＞3 kg”,“夜間盜汗是否＞2周”,同時還有2個非必答問題,“是否過去1年與結核病人有密切接觸”,“結核菌素試驗直徑是否＞5 mm”。

本研究的研究假設是篩查陰性的可疑者中沒有活動性結核,并通過對47例小樣本的檢測驗證了這一假設,后續(xù)對于靈敏度和特異度的分析也是在這一前提下進行的。然而,47例樣本量比較小,因此研究結果可能會出現(xiàn)偏倚。運用的金標準,是X線胸片、痰檢與臨床小組的綜合判斷,而并未采用培養(yǎng)等手段,勢必會造成漏診。然而,本研究的積極意義在于,X線胸片、痰檢與臨床小組的綜合判斷仍是在我國當前經濟狀況下,大部分基層單位診斷結核病的基本手段,因此,所獲的結論對于我國大部分地區(qū)具有借鑒意義。同時,本文也是對似然比、驗后概率,作為聯(lián)系流行病學和針對個體患者的臨床診治橋梁,用于對患者關懷的初探。

結核病篩查問卷是在HIV/AIDS中篩查結核成本低,且有效的工具。在資源有限,缺少諸如培養(yǎng)條件地區(qū),簡單可行的篩查問卷顯得更加重要。問卷簡單、明了,可以有利于結核病人的早期發(fā)現(xiàn)和治療,并得到一個良好的治療轉歸結果,同時良好設計的問卷也能為醫(yī)務人員提供了方便。

志謝：感謝中國疾控中心公共衛(wèi)生監(jiān)督與信息服務中心馬林茂研究員對文章的指導和修改。

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TB screening questionnaire in diagnosis and ruling out active TB in people living with HIV/AIDS

Liu Eryong1,Cheng Shiming1,Zhou Lin1,Wang Xuejing1,Lai Y uji1,Wang Dongmei1,
Y ang Daowei1,Li Tao1,Wang Xiaochun1,Ma Shiwen2,Liu Gang3,Hua Jianzhao4
(1.National Center for TB Control and Prevention,China CDC,Beijing102206,China;2.Henan Provincial CDC,Zhengzhou450016,China;3.Sichuan Provincial CDC,Chengdu610041,China;4.Yunnan Provincial CDC,Kun ming650022,China)

ObjectiveThe purpose of this study is to determine the role of TB screening questionnaire in diagnosis and ruling out active TB in people living with HIV/AIDS,and provide reference for basic level doctors.MethodsHIV/AIDS patients were consecutively enrolled in 4 counties during Sep.2006 to Feb.2007.For each HIV/AIDS patient,TB suspicious symptoms were obtained through TB screening questionnaire,and part of patients

further clinical evaluation.Sensitivity,specificity,likelihood ratios,and post-test probability were analyzed for any single symptom,and combination of multiple symptoms.The gold standard is the diagnosis result by sputum smear,X ray,and clinical expert committee.ResultsCurrent TB screening questionnaire adopted by China has 100%sensitivity and 65.6%specificity.The highest frequency of symptoms occurred in HIV/AIDS patients were：cough,night sweat,and fatigue.The probability of active TB increased significantly in patients with bloody sputum and those with recurrent fever.The single symptom of cough has the highest 92.1%sensitivity among all single symptoms,and its specificity is 73.8%.Cough negative is a strong indicator in ruling out active TB.85.4%of HIV/AIDS patients have 1 to 3 symptoms.Active TB detected among them contributes to 78.6%of all diagnosed TB cases.For HIV/AIDS with only 1 TB suspicious symptom,the post test probability of active TB is 5%;while for those with 2 to 5 symptoms,this probability is around 12%.Therefore patient with 2 to 5 symptoms are equally important.ConclusionTB screening questionnaire constitute a low-cost and effective tool to increase detection of active TB in people living with HIV/AIDS,especially in resource-constraint setting,simple and feasible screening could facilitate the detection.

AIDS;tuberculosis,pulmonary;superinfection;questionaires

Shiming Cheng(smcheng@chinatb.org)

成詩明(smcheng@chinatb.org)

2010-08-03)

(本文編輯：李樹萍)