周林 陳磊 王倪 劉二勇 何金戈 劉飛鷹 王巧智 薛曉

(1.中國(guó)疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 102206);2.四川省疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制所 510000;3.廣西壯族自治區(qū)疾控中心結(jié)防科 450000;4.湖南省結(jié)核病防治所 430000

影響結(jié)核分枝桿菌/艾滋病病毒雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸的非治療因素

周林1陳磊1王倪1劉二勇1何金戈2劉飛鷹3王巧智4薛曉1

(1.中國(guó)疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 102206);2.四川省疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制所 510000;3.廣西壯族自治區(qū)疾控中心結(jié)防科 450000;4.湖南省結(jié)核病防治所 430000

目的了解非治療因素對(duì)結(jié)核分枝桿菌/艾滋病病毒(TB/HIV)雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸的影響>。方法以2007—2008年3個(gè)省共6個(gè)縣,新發(fā)現(xiàn)TB/HIV雙重感染患者為觀察對(duì)象,分析這些患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況等非治療因素對(duì)抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸的影響>。結(jié)果采用治療成功(治愈+完成治療),丟失(中斷治療)作為結(jié)局變量,共納入294例患者觀察?；颊咭灾小⑶嗄昴行詾橹?HIV感染途徑主要為靜脈吸毒及性傳播,近1/3的患者無(wú)固定職業(yè),為小學(xué)或以下文化程度,婚姻狀況為離異或喪偶。文化程度低、離異或喪偶患者,抗結(jié)核治療中斷治療率高>。結(jié)論要減少TB/HIV雙重感染患者抗結(jié)核治療中斷治療率,應(yīng)重視患者心理支持及治療前后的健康教育,尤其對(duì)無(wú)固定職業(yè)、文化程度較低、離異或喪偶患者。

獲得性免疫缺陷綜合征;結(jié)核/治療;重疊感染;治療結(jié)果

影響抗結(jié)核治療療效的因素,有治療相關(guān)因素,如：治療方案是否正確,是否完成規(guī)定的療程,是否有高質(zhì)量的持續(xù)不間斷的抗結(jié)核藥品,患者治療期間抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)等;也有非治療因素,如：患者對(duì)治療的認(rèn)知度,社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等。為了解非治療因素對(duì)結(jié)核分枝桿菌/艾滋病病毒(TB/HIV)雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸的影響。對(duì) 2007—2008年期間廣西、四川、湖南3省共6個(gè)縣診治的TB/HIV雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了分析。

1 資料和方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 已開(kāi)始抗病毒治療艾滋病患者中新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者,未開(kāi)始抗病毒治療艾滋病病毒感染者/艾滋病患者(HIV/AIDS)中新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者,同時(shí)確診結(jié)核合并AIDS新患者?？菇Y(jié)核治療方案：肺結(jié)核 2HRZE/4HR,肺外結(jié)核2HRZE/10HRE;抗病毒治療方案：拉米夫定+司他夫定+依非韋侖。

1.2 觀察內(nèi)容 收集信息：性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況等一般信息;抗結(jié)核治療治愈、完成治療、中斷治療(丟失)等治療轉(zhuǎn)歸信息。

1.3 分析方法 采用治療成功(治愈+完成治療),丟失(中斷治療)作為結(jié)局變量,參照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008版)》定義治愈、完成治療、丟失[1]。使用 SPSS軟件,性別,職業(yè),文化程度,婚姻狀況4個(gè)影響因素采用卡方檢驗(yàn),年齡因素采用秩和檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析。

2 結(jié)果

2.1 概況 以治療成功、中斷治療為結(jié)局變量,共294例患者納入分析。男性246例(85.0%),女性48例(15.0%)?；颊吣挲g24～76歲,平均年齡40歲。初治涂陽(yáng)肺結(jié)核76例(25.9%),涂陰肺結(jié)核160例(54.4%),單純肺外結(jié)核58例(19.7%)。其中26/236例(11.0%)肺結(jié)核合并肺外結(jié)核。HIV感染途徑：靜脈吸毒感染110例(37.4%),性傳播180例(61.2%),其他途徑感染4例(1.4%)。治療成功 244例(83.0%),丟失(中斷治療)50例(17.0%)。

2.2 不同性別雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸 按男、女性別分組,男性 246例(83.7%),女性 48例(16.3%)。男性組中斷治療率較高、治愈率較低,卡方檢驗(yàn)P=0.945 3,＞0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.3 不同年齡雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸 將患者按年齡段分為青年、中年、老年3組,青年組226例(76.9%),中年組53例(18%),老年組 15例(5.4%)。中年組中斷治療率最高、治愈率最低,其次是老年組。進(jìn)行秩和檢驗(yàn)P=0.377 6,＞0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.4 不同職業(yè)雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸 將患者職業(yè)分為農(nóng)民、司機(jī)、其他職業(yè)、無(wú)業(yè)4組。農(nóng)民111例(37.8%),司機(jī) 15例(5.1%),其他職業(yè)58例(19.7%),無(wú)業(yè)組110例(37.4%),無(wú)職業(yè)組中斷治療率最高、治愈率最低,其次是農(nóng)民組。卡方檢驗(yàn)P=0.497 1,＞0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

2.5 不同文化程度雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸

患者文化程度按小學(xué)或以下、初中、高中或以上分3組,小學(xué)或以下 83例(28.2%)、初中 162例(55.1%)、高中或以上49例(16.7%)。小學(xué)或以下文化程度組中斷治療率最高,治愈率最低,其次是初中文化組?？ǚ綑z驗(yàn)P=0.025 4,＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表1 性別因素對(duì)雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸影響

表2 年齡因素對(duì)雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸影響

表3 職業(yè)因素對(duì)雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸影響

表4 文化程度對(duì)雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸影響

表5 婚姻狀況對(duì)雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸影響

2.6 不同婚姻狀況雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸

婚姻狀況按已婚、離異或喪偶、未婚分3組,已婚179例(60.9%),離異或喪偶 33例(11.2%),未婚82例(27.9%)。離異或喪偶組中斷治療率最高,治愈率最低,其次為未婚組?？ǚ綑z驗(yàn)P=0.087 5,＞0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

3 討論

TB/HIV雙重感染患者治愈率及治療完成率(治療成功率)較單純結(jié)核病患者低,其原因有患者并發(fā)癥多、同時(shí)接受抗結(jié)核/抗病毒治療導(dǎo)致抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)發(fā)生率高等與患者疾病及治療相關(guān)因素,也有患者對(duì)治療不依從,中斷治療導(dǎo)致丟失率增加等非治療因素。要提高TB/HIV雙重感染患者抗結(jié)核治療成功率,除規(guī)范使用抗結(jié)核藥品、及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理患者抗結(jié)核治療過(guò)程中各種并發(fā)癥及合并癥外,還需要重視及盡可能減少各種非治療因素對(duì)治療轉(zhuǎn)歸的影響,尤其對(duì)無(wú)固定職業(yè)、文化程度較低、未婚、離異或喪偶患者。

首先要重視患者心理健康,有研究表明,心理癥狀影響患者對(duì)疾病治療效果的判斷,從而影響用藥依從性[2],社會(huì)及家庭對(duì)其關(guān)心和支持,其依從性高,缺乏家庭或社會(huì)的支持,依從性差[3-4]。分析本文病例發(fā)現(xiàn),TB/HIV雙重感染患者,以中、青年男性為主,HIV感染途徑主要為性傳播或靜脈吸毒傳播,有1/3患者無(wú)固定職業(yè)、離異或未婚。這些患者在治療過(guò)程中除因各種并發(fā)癥、合并癥接受多種治療外,還要承受各種社會(huì)及心理的壓力,存在不同程度的心理障礙,主要表現(xiàn)為孤獨(dú),不關(guān)心他人,缺乏社會(huì)責(zé)任感,可信任度低,自尊不足,自卑感較強(qiáng)等[5]。由于社會(huì)人群一般都不愿意和他們交往,使其在人際交往中出現(xiàn)障礙,長(zhǎng)期處于隱匿生活的狀態(tài)。因此,對(duì)于TB/HIV患者除對(duì)其疾病積極治療外,還要?jiǎng)訂T患者家庭成員、朋友或社區(qū)的力量予患者提供心理支持,關(guān)愛(ài)患者,幫助患者完成治療。

其次要重視治療前及治療過(guò)程中健康教育,尤其是對(duì)文化程度較低的患者。有研究發(fā)現(xiàn),患者的文化程度、對(duì)疾病及治療的健康信念,對(duì)治療的依從行為有著重要的影響?；颊叩奈幕潭雀?能理解服藥的原因、治療的目的和用藥的益處,就會(huì)做得更好些。相反,依從性差[3,6]。本文病例近1/3為小學(xué)及以下文化程度,中斷治療率這組最高。文獻(xiàn)報(bào)道,清晰的解釋、鼓勵(lì)、支持和全面的隨訪可提高患者的依從性[7]。《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008版)》要求每例結(jié)核病患者在接受抗結(jié)核治療前,醫(yī)生向患者提供不少于10 min的健康教育,治療過(guò)程中定期隨訪患者,及時(shí)解答患者的各種疑問(wèn)[1]。但實(shí)際工作中,尤其是在門(mén)診接受治療的患者,醫(yī)務(wù)人員常因各種原因忽略患者治療前的健康教育。結(jié)核病防治人員應(yīng)針對(duì)TB/HIV雙重感染患者的特點(diǎn),結(jié)合患者年齡、職業(yè)、文化程度、接受能力、病情等因素,因人而異對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)健康教育。系統(tǒng)講解結(jié)核病的病因、臨床表現(xiàn)、傳播途徑、治療、預(yù)防等知識(shí),使患者認(rèn)識(shí)到配合治療的必要性,堅(jiān)持規(guī)律服藥的重要性。講解治療中藥物的不良反應(yīng)及預(yù)防措施,使患者出現(xiàn)不良反應(yīng)有思想準(zhǔn)備,不至于中斷治療,本文中斷治療患者,在治療過(guò)程中均發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)。只有通過(guò)科學(xué)、規(guī)范的健康教育,改變患者的就醫(yī)行為,才能提高患者接受治療的依從性,提高結(jié)核病患者治療成功率,減少中斷治療率。

[1]肖東樓,趙明剛,王宇主編.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008版)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009：59-86.

[2]Miller LG,Liu HH,Hays RD,Golin CE,Ye Z,Beck CK,Kaplan A H,Wenger NS.Knowledge of antiretroviral regimen dosing and adherence：A longitudinal study[J].Clin Infect Dis,2003,36(4)：514-518.

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Impact of non-therapeutic factors on TB treatment outcome of TB/HIV patients

Zhou Lin1,Chen Lei1,Wang Ni1,Liu Eryong1,He Jinge2,Liu Feiying3,Wang Qiaozhi4,Xue Xiao1
1.National Center for TB Control and Prevention,Beijing CDC102206,China;
2.Sichuan Provincial Center for TB Control and Prevention,Chengdu510000,China;

3.TB Division,Guangxi Autonomous Region CDC,Nanning450000,China;

4.Hunan TB Control institute,Changsha430000,China

ObjectiveTo understand the impact of non-therapeutic factors on TB treatment outcome of patients co-infected with TB/HIV disease.MethodsAll newly discovered TB/HIV patients during 2007—2008 from 6 counties were observed,non-therapeutic factors including sex,age,occupation,education level,and marital status were analyzed>.ResultTaking treatment success(cure and treatment completion),loss(treatment interruption)as outcome variables,294 patients were included enrolled in this study.The majority of patients were middle-aged or youth male.HIV was mainly transmitted through intravenous drug use and sex.Nearly one third of patients had no regular employment,and their education level was primary school or even less,marital status was divorced or widowed.Patients with lower education level,divorced or widowed are more likely to interrupt the treatment.ConclusionIn order to reduce the interruption rate of TB treatment,we should pay more attention to patient's psychological support and health education before and after treatment,especially for patients with non-regular employment,lower education level,divorced or widowed.

AIDS;tuberculosis/therapy;superinfection;treatment outcome

Zhou Lin(zhoulin@chinatb.org)

周林(zhoulin@chinatb.org)

2010-07-28)

(本文編輯：張曉進(jìn))