李德斌,夏 天

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院麻醉科,江蘇高郵,225600)

合并有高血壓的手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛,除了減輕由于疼痛引起的不良反應(yīng)之外,保持血流動力學(xué)穩(wěn)定也非常關(guān)鍵。α2受體阻斷藥可樂定有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減少焦慮、降低血壓等方面的作用。它的透皮貼劑給藥方式簡單,維持7 d即可獲得穩(wěn)定的血藥濃度[1]。本研究的目的是評價可樂定透皮貼劑與阿片類藥物舒芬太尼合用于高血壓病人開胸術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的效果及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇40例擇期開胸手術(shù)患者,男28例、女12例,年齡 18～65歲,均合并有高血壓,符合WHO 2005年高血壓病的診斷標準。極高危組、糖尿病、竇房結(jié)病變的病人除外。手術(shù)種類包括肺葉切除術(shù)、食管癌根治術(shù)、縱膈腫瘤切除術(shù)、肺大泡切除術(shù)等?；颊唠S機分為兩組,舒芬太尼(S組)和可樂定透皮貼劑+舒芬太尼組(CS組)每組各20人,兩組病人性別、年齡、體重、手術(shù)時間無差異性。術(shù)前對所有病人均了解和熟悉PCIA泵的使用和視覺模糊評分(VAS)及鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g和鹽酸戊乙奎醚0.5mg,開放右側(cè)前臂靜脈,按8～10 mL/kg-1h-1輸復(fù)方乳酸鈉。麻醉透導(dǎo)采用咪唑安定0.07 mg/kg,異丙酚1～2 mg/kg,芬太尼2.5 μ g/kg,維庫溴銨0.1 mg/kg快速透導(dǎo),插入雙腔氣管導(dǎo)管,調(diào)整導(dǎo)管位置后接Omeda麻醉機控制呼吸,潮氣量8 mL/kg,呼吸頻率10～12次/min,吸呼比為1∶2,術(shù)中以異氟醚0.8%～1.2%和異丙酚4～8 mg/kg-1h-1維持麻醉,視肌松情況間斷給予維庫溴銨0.04 mg/kg/次。

1.3 鎮(zhèn)痛方案

患者拔除氣管導(dǎo)管后靜脈連接鎮(zhèn)痛泵,開始鎮(zhèn)痛治療。舒芬太尼(S組)250 μ g/125 mL?？蓸范ㄍ钙べN劑+舒芬太尼組(CS組):術(shù)前兩天給予可樂定透皮貼劑(北京克萊斯瑞控釋藥業(yè)有限公司提供)1張貼于上臂,給予舒芬太尼125 μ g/125 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)如下:背景量0.3 mL/h,PCA劑量0.7 mL/次,鎖定時間10 min。

1.4 監(jiān)測指標

術(shù)后完全清醒,拔除氣管導(dǎo)管后送監(jiān)護病房,監(jiān)測ECG 、MAP、SPO2、RR、HR 等。記錄鎮(zhèn)痛開始時及鎮(zhèn)痛后 4、8、24、48 h二組病人的疼痛評分,生命體征和不良反應(yīng)發(fā)生率。疼痛程度采用VAS評分:0分為無痛,10分表示無法忍受的劇烈疼痛。Ramsay鎮(zhèn)痛評分(RSS1分,煩燥2分,安靜合作3分,嗜睡能聽從指揮4分,嗜睡能喚醒5分,喚醒反應(yīng)遲鈍6分;深睡喚之不醒。5～6分鎮(zhèn)靜過度)。觀察并記錄鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)及治療情況:惡心嘔吐、嗜睡、低血壓、心動過緩,呼吸抑制等。若BP高于180/110 mmHg,給予心痛定舌下含服,BP低于基礎(chǔ)值30%時,使用麻黃堿每次5～10 mg,HR慢于50次/min時給予阿托品每次0.25 mg。分別于入院時,術(shù)后24、48 h,以入院時為基準記錄MAP、HR。用血糖儀測血糖濃度(Glu)。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、體重、高血壓級別、麻醉手術(shù)時間、術(shù)后輸液量差異均無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.1 鎮(zhèn)痛情況

鎮(zhèn)痛開始及鎮(zhèn)痛后第 4、8、24、48 h兩組鎮(zhèn)痛效果均較滿意,VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。RSS:CS組>S組(P<0.05)二組均無過度鎮(zhèn)靜(見表1)。兩組鎮(zhèn)痛開始后24、48 h內(nèi)有效按壓次數(shù)CS組

表1 兩組病人術(shù)后各時點VAS和RSS評分比較(分, ±s)

表1 兩組病人術(shù)后各時點VAS和RSS評分比較(分, ±s)

CS組與S組比較,＊P<0.05。

術(shù)后指標 組別4 h 8 h 24 h 48 h VAS S組 3.02±1.89 3.25±2.14 2.98±1.70 1.69±1.08 CS組 3.10±1.64 3.15±1.30 2.85±1.06 1.60±1.02 RSS S組 3.0±0.8 2.8±0.7 2.5±0.2 2.6±0.4 CS組 3.2±0.9＊ 3.2±0.7＊ 3.0±0.4＊ 3.0±0.65＊

表2 術(shù)后鎮(zhèn)痛情況( ±s)

表2 術(shù)后鎮(zhèn)痛情況( ±s)

CS組與S組比較,＊P<0.05。

組別 例數(shù) 有效/實際按壓次數(shù)24 h舒芬太尼藥量48 h舒芬太尼藥量S組 20 18.58±12.66 61.0±31.0 100.4±44.8 CS組 20 19.56±11.65 45.0±9.4＊ 85.9±18.5＊

2.2 兩組術(shù)中檢測指標比較

MAP、HR兩組術(shù)后較入院時明顯降低(P<0.05)且術(shù)后24、48 h CS組低于S組(P<0.05)。術(shù)后血糖(Glu)濃度CS組低于S組(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組術(shù)中檢測指標比較

2.3 不良反應(yīng)

S組惡心嘔吐6例(30%)、頭暈2例(10%),CS組惡心嘔吐 3例(15%)、頭暈 1例(5%)、CS組明顯低于S組(P<0.05)。

3 討 論

高血壓由于全身動脈粥樣硬化而引起的心、腦、腎等重要臟器功能受損,施行開胸手術(shù)由于術(shù)后疼痛較劇烈,而易引起較強烈的應(yīng)激反應(yīng),甚至高血壓危象的發(fā)生。另外疼痛的刺激還可以引起病人肺功能殘氣量下降,通氣血流比例失調(diào),繼而發(fā)生術(shù)后肺不張和低氧血癥。所以術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛和抑制過高的應(yīng)激反應(yīng),不僅可以減輕病人術(shù)后疼痛,保持循環(huán)呼吸穩(wěn)定,也可降低圍手術(shù)期心肌缺血、心肌硬死,腦心管意外等心血管事件的發(fā)生率,從而促進患者的恢復(fù)[2]。

以往PCIA選擇的藥物以嗎啡和芬太尼等阿片類藥物為主,鎮(zhèn)痛作用強,但頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率高,尤其是易于發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸循環(huán)抑制[3-4]。α2受體激動藥可樂定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低血壓、減慢心率、拮抗應(yīng)激反應(yīng)等藥理作用。其透皮貼劑每天每件均衡釋放0.1 mg可獲得穩(wěn)定釋放藥物7 d,整個圍手術(shù)期血藥濃度穩(wěn)定,無肝臟首過反應(yīng)。該劑型使用方便、操作簡易。本研究選擇可樂定透皮貼劑聯(lián)合舒芬太尼PCEA觀察對高血壓病人鎮(zhèn)痛、不良反應(yīng)發(fā)生率及血流動力學(xué)指標的影響。

我們觀察到兩組鎮(zhèn)痛的效果均較滿意,但CS組不良反應(yīng)明顯減少,鎮(zhèn)靜效果CS組優(yōu)于S組,且兩組均無過度鎮(zhèn)靜?？蓸范ㄗ倒軆?nèi)鎮(zhèn)痛的活性位點位于脊髓水平的受體,但椎管外給藥鎮(zhèn)痛機理還不十分清楚,可能作用于藍斑核受體[5],產(chǎn)生鎮(zhèn)靜抗焦慮作用,也可能與激動額葉皮質(zhì)受體有關(guān),與阿片類藥物芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用,減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[6]。

作者觀察到MAP和HR明顯低于入院時,且術(shù)后CS組低于S組?？蓸范苡行У慕档脱獕?減慢心率,拮抗應(yīng)激反應(yīng),使血漿縮血管/舒血管神經(jīng)肽趨向平衡的作用?？蓸范ǖ慕祲簷C制是在中樞興奮延髓孤束核中高密度的去甲腎上腺素能神經(jīng)元突觸受體,進而抑制交感神經(jīng)中樞,降低外周交感興奮性。近來研究發(fā)現(xiàn)可樂定降壓作用還和中樞的CVLM咪唑啉有關(guān)[7]。

疼痛時伴隨著機體交感神經(jīng)的興奮,外周組織對胰島素的敏感性降低引起血糖增高。CS組鎮(zhèn)痛效果滿意,同時血糖水平也低于S組。可樂定有拮抗應(yīng)激反應(yīng)降低血糖的作用?？蓸范ㄗ鳛槁樽碇械穆?lián)合用藥可以減少麻醉藥物的用量,Stuehmeier等研究表面可樂定可減少圍術(shù)期心肌缺血等心血管事件的發(fā)生率[8]。Young等觀察可樂定對自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂的病人有穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用[9]。

綜上所述,積極有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對合并高血壓患者施行開胸手術(shù)后的病人具有重要的臨床意義,舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切加用可樂定透皮貼劑PCIA術(shù)中術(shù)后均可獲得理想的血流動力學(xué)狀態(tài),減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的用量和不良反應(yīng)發(fā)生率并獲得良好持久的鎮(zhèn)痛效果。

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