施渝彬,王玉剛,王 霆,施 敏,胡 紀(jì)

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院,上海,200336)

肝硬化患者腎功能不全發(fā)生率很高,且常常表現(xiàn)為腎血管收縮,腎血流減少所導(dǎo)致的功能性腎功能障礙,而在腎臟組織學(xué)上無(wú)顯著的改變,嚴(yán)重者即臨床所見(jiàn)之肝腎綜合征。尾加壓素Ⅱ(uⅡ)是近年發(fā)現(xiàn)的一種生長(zhǎng)抑素樣環(huán)肽,具有強(qiáng)大的血管活性。本研究旨在了解肝硬化時(shí)腎血流阻力指數(shù)(RI)和uⅡ的變化,并探討兩者與肝硬化患者腎功能惡化的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本院2008年6月～2009年12月肝硬化住院患者46例,其中男 34例,女l2例,年齡35～73歲,平均(43.1±13.1)歲。根據(jù)肝功能 Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)14例,B級(jí)20例,C級(jí)12例。對(duì)照組26例,為健康體檢者,其中男19例,女7例,年齡42～70歲,平均(45.8±10.0)歲。肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年9月西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》。所有病例均無(wú)心臟病、高血壓病、糖尿病、呼吸衰竭、原發(fā)性腎病、惡性腫瘤、手術(shù)外傷、甲狀腺功能紊亂、急性出血、尿潴留等疾病,并排除采血前1周內(nèi)利尿劑、腎毒性藥物、血管活性藥物及生長(zhǎng)抑素類藥物應(yīng)用史。組間性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

①腎動(dòng)脈RI測(cè)定:患者側(cè)臥,在彩超下將取樣容積置于腎動(dòng)脈主干內(nèi),屏氣,當(dāng)血流頻譜顯示清晰時(shí)凍結(jié)圖象,分別測(cè)量收縮期峰值流速(Vmax)、舒張末期流速(Vmin)。每一指標(biāo)測(cè)連續(xù)3～5個(gè)心動(dòng)周期,取其均值,再取兩側(cè)平均值作為測(cè)定值。RI=(Vmax-Vmin)/Vmax。檢查前患者禁食8 h。②uⅡ測(cè)定:清晨空腹安靜狀態(tài)下,抽取肘靜脈血2ml,置于試管中,以3 000 r/min離心10 min,分離血漿,置于-20℃冰箱保存。uⅡ試劑盒為美國(guó)鳳凰公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫試劑盒,檢測(cè)方法均為ELISA法,嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。③血肌酐(SCr)用Jaffe速率法,正常參考范圍為44～132 μ mol/L,用使用DADE-RXL分析儀測(cè)定。內(nèi)生肌酐清除率(CCr)的估計(jì):MDRD(mL/min)=(140-年齡)×體重(kg)/[0.825×Scr(μ mol/L)]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包,結(jié)果用以(±s)表示。兩樣本均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),多樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析。兩變量相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

肝硬化組腎動(dòng)脈RI及血漿uⅡ均明顯高于正常對(duì)照組,Ccr低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 正常對(duì)照組與肝硬化組比較

肝硬化不同Child分級(jí)時(shí)各指標(biāo)變化。見(jiàn)表2。隨肝硬化病情加重,腎動(dòng)脈RI逐漸增高,3組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。而且隨肝損害加重,Ccr逐漸降低,血漿uⅡ水平逐漸升高,組間比較差異顯著(P<0.01或0.05)。uⅡ、腎動(dòng)脈RI與肝硬化嚴(yán)重程度正相關(guān),CCr水平與肝硬化嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)(P<0.01)。uⅡ水平與Ccr水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.439,P<0.01)。uⅡ水平與腎動(dòng)脈RI正相關(guān)(r=0.314,P<0.05)。

表2 肝硬化不同Child-Pugh分級(jí)之間的比較

3 討 論

uⅡ最早是自硬骨魚(yú)的脊髓尾部下垂體中分離出來(lái)的一種由12個(gè)氨基酸組成的生長(zhǎng)抑素樣環(huán)肽。1998年,Coulouam等[1]首次從人體中克隆出uⅡ,1999年,Ames等首次發(fā)現(xiàn)人體中一種孤立的G蛋白偶聯(lián)受體GPR14(uT)是uⅡ的特異性受體。uⅡ及其受體廣泛存在于人體的腎臟、血管、血管內(nèi)皮細(xì)胞等各組織,發(fā)揮著重要的血流動(dòng)力學(xué)作用。對(duì)于肝硬化時(shí)血漿uⅡ水平的變化,國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一。本研究發(fā)現(xiàn),uⅡ水平在肝硬化時(shí)較正常對(duì)照組明顯升高,而且隨著病情的惡化,患者CCr進(jìn)行性下降,uⅡ水平呈現(xiàn)不斷升高的趨勢(shì),與Heller等[2]所見(jiàn)一致。也與近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的肝硬化患者體內(nèi)uⅡ水平與門(mén)靜脈壓呈正相關(guān),與腎功能的惡化程度正相關(guān)的結(jié)論一致[3]。

對(duì)于肝硬化時(shí)血漿uⅡ的來(lái)源,目前尚不完全清楚。有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),肝臟可以合成uⅡ,在糖尿病等病理狀態(tài)下,肝臟免疫活性u(píng)Ⅱ表達(dá)及其受體GPR14 mRNA的表達(dá)均明顯高于正常對(duì)照組[4]。Heller等發(fā)現(xiàn):肝硬化患者的血漿uⅡ較對(duì)照組明顯增高,而經(jīng)肝-頸靜脈分流術(shù)的患者肝靜脈uⅡ明顯高于門(mén)靜脈,肝靜脈和門(mén)靜脈之間的uⅡ濃度階差提示,肝硬化時(shí)肝細(xì)胞可以產(chǎn)生uⅡ。同時(shí),肝硬化內(nèi)毒素血癥等對(duì)血管內(nèi)皮的損傷有可能刺激uⅡ的合成和釋放;高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)下外周及內(nèi)臟動(dòng)脈廣泛舒張,造成動(dòng)脈血壓和系統(tǒng)血管阻力的下降亦可導(dǎo)致uⅡ增加。另外,uⅡ、uT在腎臟,尤其是腎小管上皮細(xì)胞和腎血管內(nèi)皮細(xì)胞中,有豐富的表達(dá),腎臟有分泌和排泄uⅡ的作用[5],腎功能的惡化本身也可以進(jìn)一步使血漿uⅡ水平升高[6]。

uⅡ作用于uT后,可通過(guò)PLC途徑、RhoA-kinase途徑等來(lái)發(fā)揮縮血管的效應(yīng),它是迄今為止發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的縮血管物質(zhì),收縮動(dòng)脈的強(qiáng)度可達(dá)內(nèi)皮素-1的50倍[7];同時(shí)它又可通過(guò)促進(jìn)N0的合成來(lái)發(fā)揮擴(kuò)血管的效應(yīng)。uT具體發(fā)揮哪種效應(yīng)與uT存在的部位有關(guān),uⅡ若激活內(nèi)皮細(xì)胞uT則發(fā)揮擴(kuò)血管效應(yīng),若激活血管平滑肌細(xì)胞uT則發(fā)揮縮血管效應(yīng)。uⅡ?qū)δI動(dòng)脈收縮或舒張的影響,報(bào)道不一,可能取決于不同的病理生理狀況。有研究發(fā)現(xiàn)uⅡ可使游離的鼠腎動(dòng)脈的灌流血管和阻力血管舒張,從而增加腎血流量[8]。而Song等[9]的研究發(fā)現(xiàn),uⅡ使腎血流量降低,腎小球?yàn)V過(guò)率的下降。本研究發(fā)現(xiàn),肝硬化時(shí),隨著病情的加重,在血漿uⅡ水平逐漸升高的同時(shí),腎動(dòng)脈的血流阻力指數(shù)也逐漸升高。目前已知uⅡ的血管擴(kuò)張作用有內(nèi)皮依賴性并可被L-硝基精氨酸(L-NAME,一種NO合成酶抑制劑)所部分阻斷,剝脫內(nèi)皮可以使uⅡ的血管收縮作用增強(qiáng)2.5倍;L-NAME的存在可以使其血管收縮作用增強(qiáng)1.5倍。血管內(nèi)皮的功能狀態(tài)和體內(nèi)是否存在阻斷一氧化氮(NO)合成的物質(zhì),是uⅡ能否發(fā)揮擴(kuò)張血管作用的重要影響因素[10-11]。肝硬化時(shí),由于各種原因造成的腎血管內(nèi)皮的損傷,是阻礙uⅡ在腎臟發(fā)揮擴(kuò)血管作用的可能因素之一;同時(shí)門(mén)靜脈高壓者內(nèi)臟組織,如腹主動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、肝臟、胃腸黏膜等NO合成酶表達(dá)升高,一氧化氮(NO)的合成和釋放大量增加[12],也可通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制引發(fā)內(nèi)源性NO合成酶抑制劑大量產(chǎn)生,從而阻斷uⅡ介導(dǎo)的腎血管舒張,使其表現(xiàn)為收縮腎血管的作用。使用uⅡ的特異性拮抗劑Palosuran阻斷uⅡ的作用,能選擇性地舒張腎血管,有效提高缺血再灌注后腎的血流量[13],也表明在某些病理狀態(tài)下,uⅡ?qū)δI血管起收縮作用。

一般認(rèn)為,肝硬化患者存在高動(dòng)力循環(huán),即外周及內(nèi)臟動(dòng)脈系統(tǒng)廣泛舒張,造成動(dòng)脈血壓和系統(tǒng)血管阻力下降,有效血容量的不足。作為代償,機(jī)體動(dòng)用各種機(jī)制來(lái)糾正這種血流動(dòng)力學(xué)的異常,這些機(jī)制包括激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、抗利尿激素和各種血管活性因子等,引起腎血管的廣泛收縮,腎小球?yàn)V過(guò)率降低,最終導(dǎo)致肝腎綜合征[14-15]。對(duì)于血肌酐升高之前的亞臨床肝腎綜合征,臨床常難以識(shí)別,從而喪失早期治療的機(jī)會(huì)。本研究發(fā)現(xiàn),在肝硬化患者CCr尚未出現(xiàn)變化時(shí),腎動(dòng)脈RI和血漿uⅡ即出現(xiàn)明顯變化,且與肝硬化的病情嚴(yán)重程度相關(guān),提示腎動(dòng)脈RI是判斷肝硬化是否并發(fā)早期腎損害及其嚴(yán)重程度的參考因素之一。作為一個(gè)強(qiáng)力的血管活性因子,uⅡ很可能通過(guò)影響腎血流等途徑,參與了肝硬化腎功能惡化、肝腎綜合征形成的病理生理過(guò)程。血漿uⅡ水平升高可能對(duì)預(yù)測(cè)肝硬化患者發(fā)生腎功能惡化有一定的幫助;應(yīng)用uⅡ拮抗劑消除uⅡ?qū)δI動(dòng)脈血流阻力的不良影響,能否早期防治肝腎綜合征,改善其預(yù)后,是值得進(jìn)一步研究的方向。另外,肝硬化時(shí)血漿uⅡ增加的確切原因及uⅡ在肝腎綜合征時(shí)的具體作用機(jī)制也有待進(jìn)一步細(xì)致深入的臨床和基礎(chǔ)研究。

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