楊彩虹，李勇逵，林 燕，黎燕芳，林雪梅

（廣東省四會市人民醫(yī)院，廣東四會 526200）

胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、進(jìn)展快，如處理不及時，可危及母嬰生命。在臨床工作中，部分胎盤早剝病例癥狀不典型，容易誤診、漏診。本文回顧性分析我院52例胎盤早剝患者的臨床資料，旨在提高胎盤早剝的早期診治水平，減少母嬰并發(fā)癥，改善母嬰預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2008年12月我院共收治孕產(chǎn)婦7 258人，其中，胎盤早剝52例，發(fā)生率為0.72%，年齡19～42歲；初產(chǎn)婦 19例，經(jīng)產(chǎn)婦 33例；孕周 20～41+6周；≥37周者 19例，＞28周但＜37周者28例，＞20周但≤28周者5例。

1.2 發(fā)病誘因

合并有妊娠高血壓疾病15例（28.8%），重度12例，輕度3例；胎膜早破14例（26.9%）；機(jī)械性因素 15例（28.8%），包括不當(dāng)性生活史4例、創(chuàng)傷史2例、臍帶繞頸7例、臍帶過短2例；長時間靜坐2例（3.8%）；靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)2例（3.8%）；無明顯誘因17例（32.7%）。

1.3 臨床表現(xiàn)

按臨床表現(xiàn)分為兩組：A組即典型組（15例），B組即不典型組（37例，包括臨床誤診和漏診的）。A組全部有腹痛，有或無陰道流血；體征有血壓下降、板狀腹、宮壁壓痛、胎位胎心不清。B組臨床癥狀較輕微，部分表現(xiàn)為陰道流血，部分病例只是臨產(chǎn)中宮縮較強(qiáng)；體征一般沒有板狀腹、宮壁壓痛、胎位胎心不清等，有時有胎心減速；本組產(chǎn)前確診13例，誤診和漏診24例，大部分誤診為臨產(chǎn)、先兆臨產(chǎn)、先兆早產(chǎn)，部分誤診為前置胎盤，部分病例僅于產(chǎn)后檢查胎盤時發(fā)現(xiàn)。52例中有39例做了B超檢查，有18例提示胎盤后血腫，準(zhǔn)確率達(dá)46.15%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局

52例中有38例行剖宮產(chǎn)術(shù)，12例順產(chǎn)，2例分別為孕20周、28周者，均為癥狀輕微的Ⅰ度胎盤早剝，均由B超確診，在嚴(yán)密監(jiān)測下安胎治療1周左右，病情穩(wěn)定出院；隨訪孕28周的1例于孕31+2周時發(fā)生胎膜早破，安胎至32+2周時因羊水過少靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒輕度窒息；另1例病例隨訪至30周后失訪。見表1。

2.2 孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥

并發(fā)失血性休克10例（19.23%），全部為Ⅲ度胎盤早剝，有9例進(jìn)展至DIC，其中1例死亡，1例產(chǎn)后出現(xiàn)左心衰、不完全性腸梗阻。合并產(chǎn)后出血并子宮卒中（均于術(shù)中確診）12例（23.07%）：Ⅲ度胎盤早剝9例、Ⅱ度1例、Ⅰ度2例，有 5例合并DIC，其中1例因術(shù)中出血難以控制而行子宮次全切除術(shù)，其余4例經(jīng)積極處理后成功保留子宮。見表1。

表1 胎盤早剝類型與孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 新生兒結(jié)局

共出生51例新生兒，其中死亡15例，足月無窒息兒12例，早產(chǎn)兒18例，輕度窒息兒4例，重度窒息兒2例。見表2。

表2 新生兒出生情況[n（%）]

3 討論

胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、進(jìn)展快，如處理不及時，可危及母嬰生命。部分輕型胎盤早剝癥狀不典型，臨床容易誤診、漏診，僅于產(chǎn)后檢查胎盤時發(fā)現(xiàn)。本組資料中病因方面，妊娠高血壓疾病占首位（28.84%），以重度子癇前期為主（23.07%）；胎膜早破14例（26.41%），其中4例合并妊娠高血壓疾病，2例合并臍帶繞頸、臍帶過短，2例在靜脈滴注催產(chǎn)素過程中發(fā)生胎盤早剝，6例無其他妊娠合并癥，可能與先露高浮、突然破膜導(dǎo)致較多羊水流出、宮腔壓力降低等有關(guān)。在機(jī)械性因素中，有創(chuàng)傷史者2例，臍帶因素者9例，值得注意的是有性生活史者4例，原因可能是性生活時姿勢不當(dāng)、粗暴致宮壁受到?jīng)_撞引起。本組病例中沒有因長期仰臥位而發(fā)生胎盤早剝的，有2例是由長時間靜坐引起，其機(jī)制是壓迫下腔靜脈，子宮靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，形成胎盤后血腫，導(dǎo)致部分或全部胎盤早剝。

胎盤早剝類型與母嬰預(yù)后關(guān)系密切。本組病例中，母體并發(fā)失血性休克、DIC、死亡的均為Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)后出血并子宮卒中的12例中有9例為Ⅲ度胎盤早剝；新生兒結(jié)局方面，死亡的15例新生兒中，有13例為Ⅲ度胎盤早剝，2例Ⅱ度胎盤早剝。從母體并發(fā)癥可知，A組15例中有7例發(fā)生產(chǎn)后出血并子宮卒中，7例中有6例進(jìn)展至失血性休克、DIC，1例死亡，而B組37例中只有5例發(fā)生產(chǎn)后出血并子宮卒中，其中有4例進(jìn)展至發(fā)失血性休克、3例進(jìn)展至DIC，經(jīng)積極搶救，無一例死亡。以上分析說明臨床癥狀典型的病例多為重度胎盤早剝，并發(fā)癥高，母嬰預(yù)后差，而臨床癥狀不典型的多為輕型胎盤早剝，并發(fā)癥發(fā)生率低，母嬰預(yù)后好。因此，應(yīng)當(dāng)從臨床癥狀不典型的病例中早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，避免患者進(jìn)展至Ⅲ度胎盤早剝，及早治療以改善母嬰預(yù)后。

本組資料中B組均為臨床癥狀不典型、體征不明顯的病例，因大多為輕型病例，胎盤后血腫不明顯，故B超檢出率亦不高，37例中13例經(jīng)B超確診。分析于分娩前確診的13例可歸納為以下幾點：①患者陰道流血水，暗紅色、稀、量較多，有不規(guī)律腹痛，體征上無板狀腹，但宮縮時宮壁張力大；②性生活或創(chuàng)傷后出血，無腹痛但有宮縮，宮壁張力較大；③有規(guī)律腹痛，宮縮頻，伴陰道流血，予宮縮抑制劑未能抑制；④妊娠高血壓疾病患者出現(xiàn)陰道流血較多，無腹痛。誤診和漏診24例可歸納為：①誤診為前置胎盤4例，該類患者陰道流血較多、無腹痛，B超未提示前置胎盤；②誤診為先兆臨產(chǎn)、先兆早產(chǎn)9例，該類患者有持續(xù)少量陰道流血，有或無不規(guī)律腹痛，但可摸到較強(qiáng)宮縮，宮口未開，往往合并重度子癇前期；③誤診為臨產(chǎn)11例，該類患者宮縮強(qiáng)，無陰道流血，胎心異常，體征上宮壁張力大，但有間隔期。由此可知，胎盤早剝的早期病例一般都有異常的陰道流血、異常的宮縮（腹痛與宮縮程度不符合），尤其是合并重度子癇前期、性生活或創(chuàng)傷史的要高度懷疑。

綜上所述，胎盤早剝嚴(yán)重程度與母嬰預(yù)后呈正相關(guān)，積極防治妊娠高血壓疾病、胎膜早破，密切觀察臍帶繞頸的孕婦，妊娠中晚期避免性生活、長時間靜坐及仰臥位，靜脈滴注催產(chǎn)素時密切監(jiān)測宮縮避免宮縮過強(qiáng)，可在一定程度上減少胎盤早剝的發(fā)生率。對妊娠高血壓疾病、有性生活或創(chuàng)傷史的孕產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)少量陰道流血，有或無宮縮痛，子宮張力增高，臨產(chǎn)后宮縮異常、子宮張力增高的孕產(chǎn)婦要提高警惕，結(jié)合B超、胎心監(jiān)護(hù)等檢出胎盤早剝的早期病例，以減少誤診和漏診，降低母嬰并發(fā)癥、死亡率。

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