李雪丹，吳剛，劉屹，徐克

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 1.放射科；2.普外科，沈陽 110001）

不同類型的闌尾炎，臨床治療方案不同。壞疽性闌尾炎除非有絕對(duì)禁忌證，均應(yīng)及早手術(shù)，延誤治療可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。螺旋CT診斷急性闌尾炎的價(jià)值已獲得廣泛認(rèn)可，但關(guān)于壞疽性闌尾炎CT診斷的文獻(xiàn)較少［1］。本研究分析壞疽性闌尾炎的CT表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，旨在提高壞疽性闌尾炎的CT診斷水平，為臨床確定合理的治療方案提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2006年5月至2009年8月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)、有CT檢查資料的壞疽性闌尾炎18例，男性11例，女性7例。年齡24～83歲，平均年齡57.3歲。臨床表現(xiàn)均有腹痛，其中右下腹痛（含轉(zhuǎn)移性右下腹痛）10例，下腹痛7例，全腹痛1例。發(fā)熱16例（39℃以上9例）。血常規(guī)化驗(yàn)檢查白細(xì)胞總數(shù)升高（>1.0×109/L）15例，中性粒細(xì)胞百分比升高（>70%）17例。查體右下腹壓痛反跳痛18例，肌緊張12例?；颊甙l(fā)病至CT檢查前病程為2～30 d，平均病程8.6 d。CT檢查時(shí)間與手術(shù)時(shí)間間隔為1～69 h，平均18 h。

1.2 檢查方法

使用美國GE公司Lightspeed 16排CT、東芝Aquillion 64排CT和西門子雙源64排CT。全腹掃描（從膈頂部至恥骨聯(lián)合下緣）12例，盆腔掃描（從髂前上棘至恥骨聯(lián)合下緣）6例。18例患者均行CT平掃加增強(qiáng)掃描。采用非離子型對(duì)比劑歐乃派克或碘海醇（I濃度 300 mg/ml），劑量 1.5 ml/kg，注射流率 3 ml/s，行靜脈期（60 s）、延遲期（120 s）掃描。所有掃描均一次屏氣下完成，將增強(qiáng)掃描靜脈期原始橫斷面CT圖像用1.0 mm層厚、1.0 mm間隔重建傳輸至圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）。在 PACS工作站閱片，所有薄層重建病例結(jié)合MPR獲得冠狀面、矢狀面、任意角度斜面圖像閱片。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄闌尾有無顯示、闌尾直徑（測量最粗處）、管壁厚度（＞2 mm為增厚）、闌尾管壁是否連續(xù)；增強(qiáng)后管壁有無強(qiáng)化、強(qiáng)化程度、管壁強(qiáng)化是否連續(xù)；闌尾周圍或腹盆腔膿腫（邊界清楚的積液積氣、有厚薄不等的壁、增強(qiáng)后壁強(qiáng)化）、闌尾腔外有無積氣、有無糞石；闌尾周圍腹膜網(wǎng)膜系膜改變；回腸盲腸改變等，并與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查結(jié)果

CT上闌尾顯示14例（78%），闌尾直徑13～25 mm。CT平掃闌尾管壁增厚10例（56%），厚度2.2～6.5 mm；闌尾管壁菲薄4例（22%），厚度＜2 mm。管壁增厚者增強(qiáng)后管壁強(qiáng)化，CT值上升幅度為25～40 Hu，管壁均可見不連續(xù)強(qiáng)化（圖1），不強(qiáng)化區(qū)域?yàn)橐惶幓蚨嗵?，相?yīng)平掃CT可見管壁變薄。闌尾管壁變薄者增強(qiáng)后無強(qiáng)化（圖2）。CT平掃顯示闌尾管壁限局性缺損9例（50%）。增強(qiáng)后顯示闌尾管壁限局性缺損13例（72%），對(duì)照平掃CT缺損處未見管壁結(jié)構(gòu)，根部缺損5例，中遠(yuǎn)端及尖部缺損8例。1例顯示管壁連續(xù)。

闌尾周圍及腹盆腔內(nèi)膿腫形成13例（72%，多發(fā)膿腫7例），膿腫分布于右髂窩闌尾周圍、盆腔、腸間、左下腹及膈下。在CT上闌尾顯示的14例中，5例在CT圖像上闌尾周圍及腹盆腔內(nèi)未見膿腫形成。CT上闌尾未顯示的4例（22%）均在闌尾走行區(qū)域見較大范圍的膿腫。闌尾腔外積氣13例（72%），多為小氣泡影分布在闌尾鄰近區(qū)域，2例在膈下及左上腹有少量氣泡影。闌尾糞石12例（67%），數(shù)量1～4枚，糞石位于闌尾腔外4例（22%）。全部病例CT上均可見闌尾區(qū)域脂肪密度不同程度升高及右側(cè)側(cè)腹膜增厚，大網(wǎng)膜增厚10例?；啬c末段/盲腸管壁水腫增厚6例。肝周及盆腔少量腹水9例，右側(cè)輸尿管積液擴(kuò)張2例，腸梗阻2例。

2.2 手術(shù)病理結(jié)果

CT及增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為闌尾管壁增厚、管壁不連續(xù)強(qiáng)化的10例大體病理顯示闌尾管壁充血腫脹與斑片狀變黑壞死并存。CT上闌尾顯示闌尾管壁菲薄的4例顯示闌尾全程變黑壞疽，闌尾管壁菲薄。4例術(shù)中僅見闌尾殘跡。術(shù)中5例可見根部穿孔，8例中遠(yuǎn)段及尖部穿孔。13例在闌尾周圍及腹盆腔內(nèi)探及大小不等的膿腔，內(nèi)見膿汁。闌尾腔內(nèi)或腔外觸及糞石10例。

3 討論

闌尾動(dòng)脈是腸系膜上動(dòng)脈分出的回結(jié)腸動(dòng)脈的終末分支，無側(cè)支循環(huán)，闌尾炎時(shí)闌尾動(dòng)脈血運(yùn)障礙導(dǎo)致闌尾壁血供中斷，管壁缺血壞死，發(fā)生壞疽。因此，壞疽性闌尾炎CT增強(qiáng)檢查的直接征象是發(fā)生壞疽部位的闌尾管壁無強(qiáng)化。本組4例手術(shù)病理證實(shí)為闌尾全程壞疽，CT上表現(xiàn)為闌尾管壁菲薄、管壁無強(qiáng)化。這一征象最早由Clarke報(bào)道［1］，闌尾管壁菲薄與管壁血供中斷及管腔擴(kuò)張有關(guān)，與小腸壞死的CT表現(xiàn)相似。本組10例病理證實(shí)闌尾管壁充血腫脹及斑片狀變黑壞死并存，CT上表現(xiàn)為闌尾管壁增厚、管壁不連續(xù)強(qiáng)化，不強(qiáng)化區(qū)域?yàn)閴乃绤^(qū)，與Miki等［2］的報(bào)道一致。以往有文獻(xiàn)認(rèn)為診斷闌尾炎無需增強(qiáng)CT檢查［3，4］，本研究顯示增強(qiáng)CT檢查能更好顯示闌尾壞疽時(shí)管壁不強(qiáng)化或不連續(xù)強(qiáng)化的征象，能更早期診斷壞疽性闌尾炎。

壞疽性闌尾炎時(shí)，闌尾壁全部或部分缺血壞死，加之闌尾炎時(shí)管腔梗阻、管腔壓力增加，2/3的病例管壁發(fā)生穿孔。因此，穿孔是壞疽性闌尾炎的常見繼發(fā)表現(xiàn)，也是提示闌尾壞疽的特異征象。CT上消化道穿孔的直接征象表現(xiàn)為管壁缺損［5］，本組平掃CT 9例可見管壁缺損，而增強(qiáng)后13例可見管壁缺損，與平掃CT檢查時(shí)闌尾與鄰近炎性膿腫并存不易判斷有關(guān)，增強(qiáng)CT檢查時(shí)無壞死穿孔的闌尾管壁強(qiáng)化，與鄰近結(jié)構(gòu)對(duì)比度增加，因此比平掃CT能更好診斷闌尾穿孔，與Horrow等［6］的報(bào)道一致。

闌尾周圍及腹盆腔膿腫為壞疽穿孔性闌尾炎的特異征象［2~7］，但本組5例闌尾周圍及腹盆腔未見膿腫征象，僅表現(xiàn)為闌尾增粗伴闌尾管壁不連續(xù)強(qiáng)化或闌尾管壁變薄不強(qiáng)化，這5例病程較短，并且在CT檢查后5 h內(nèi)手術(shù)，考慮為闌尾壞疽早期還沒有形成穿孔或穿孔后還沒有形成膿腫。以往文獻(xiàn)［4，6］多關(guān)注應(yīng)用CT鑒別穿孔性闌尾炎與非穿孔性闌尾炎，但闌尾穿孔、膿腫形成發(fā)生在闌尾壞疽以后，根據(jù)闌尾穿孔、膿腫診斷壞疽性闌尾炎往往已經(jīng)延誤診斷。

闌尾腔外氣體影也是闌尾壞疽穿孔的特異征象，本組占 72%，高于文獻(xiàn)報(bào)道［4，7］，可能與應(yīng)用薄層重建和在PACS上閱片，能隨時(shí)調(diào)整窗寬窗位觀察，能發(fā)現(xiàn)很小的氣泡有關(guān)。闌尾腔外糞石也是闌尾壞疽穿孔的特異征象，本組顯示闌尾糞石12例（67%），盡管文獻(xiàn)報(bào)道穿孔性闌尾炎與非穿孔性闌尾炎在糞石顯示率上無明顯差異［4，6］，但闌尾糞石存在增加了闌尾穿孔的可能性，可能與糞石造成管腔梗阻、糞石壓迫鄰近管壁加速黏膜壞死有關(guān)，此結(jié)論有待于深入研究。

綜上，壞疽性闌尾炎的CT表現(xiàn)有特征性，早期診斷早期治療可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。闌尾管壁不強(qiáng)化或不連續(xù)強(qiáng)化是壞疽性闌尾炎早期直接征象，因此應(yīng)當(dāng)重視多層螺旋CT增強(qiáng)檢查在發(fā)現(xiàn)早期壞疽性闌尾炎上的價(jià)值。

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