劉美華，胡子喻，韓慧英

(東營(yíng)市人民醫(yī)院，山東東營(yíng)257091)

全子宮切除術(shù)是婦科臨床最常見及最基本的手術(shù)之一，目前常用的全子宮切除術(shù)式主要分為四種，即改良經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(TAH)、新式經(jīng)陰全子宮切除術(shù)(TVH)、腹腔鏡輔助的陰式全子宮切除術(shù)(LAVH)及腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(LTH)，隨著婦科腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展及微創(chuàng)概念的不斷深入，選擇何種術(shù)式以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳治療效果，對(duì)婦科醫(yī)師提出了新的要求和挑戰(zhàn)。2007年2月～2009年6月，我們對(duì)362例行子宮切除術(shù)患者分別采用TAH(102例)、TVH(86例)、LAVH(98 例)、LTH(76例)，旨在分析各種術(shù)式的特點(diǎn)并合理選擇手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 因子宮良性病變擬行全子宮切除術(shù)患者362例，年齡38～65歲，平均48.6歲。既往有盆腹腔手術(shù)者56例;其中子宮平滑肌瘤166例、功能失調(diào)性子宮出血48例、子宮腺肌病92例、宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅱ～Ⅲ 級(jí)32例、子宮內(nèi)膜不典型增生24例。同時(shí)行附件手術(shù)者58例。按手術(shù)方式分為TAH組102例、TVH組86例、LAVH組98例、LTH組76例，四組年齡、疾病類型、既往手術(shù)史、內(nèi)科合并癥等方面無差異。

1.2 手術(shù)及觀察方法 TAH組和TVH組采用腰硬聯(lián)合麻醉，LAVH組和LTH組采用氣管插管全身麻醉。TAH組手術(shù)步驟參照文獻(xiàn)［1］，技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)為電刀凝切各韌帶，子宮血管處理后切斷部分主韌帶，保留骶韌帶及部分主韌帶，然后電刀層層環(huán)切宮頸筋膜達(dá)穹窿，陰道前后壁及前后腹膜1-0可吸收線全層連續(xù)縫合。TVH組:手術(shù)步驟參照文獻(xiàn)［2］，關(guān)鍵點(diǎn)為各韌帶及宮旁血管處理采用英國(guó)捷銳士公司生產(chǎn)的PK系統(tǒng)中的能量器械PKTM，電凝、切斷，不需絲線縫扎，術(shù)后陰道不放置引流管。LAVH組及LTH組手術(shù)步驟參照文獻(xiàn)［3］，穿刺孔4個(gè)，能量器械應(yīng)用PK刀。比較各組手術(shù)效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

LTH組1例因粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹、2例出現(xiàn)血尿，TVH組1例出現(xiàn)膀胱損傷。余患者均順利完成手術(shù)，四組手術(shù)效果比較見表1。術(shù)后隨訪1個(gè)月，四組切口及陰道殘端均愈合良好，無血腫及泌尿生殖瘺等發(fā)生。

表1 四組全子宮切除術(shù)觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 四組全子宮切除術(shù)觀察指標(biāo)比較(±s)

注:與LAVH組和LTH組比較，*P＜0.05;與其他組比較，△P＜0.05

組別 n 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后鎮(zhèn)痛率(%) 肛門排氣時(shí)間(h) 術(shù)后住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)TAH組 102 164.5±58.6* 86.2±20.4* 78.6△ 38.3±8.6△ 9.6±2.6△ 5 038.3±628.6*TVH組 86 60.5±31.6* 43.2±15.6* 10.2 25.5±3.4 5.6±1.4 5 722.3±736.2*LAVH組 98 98.6±35.1 118.2±30.4 12.8 23.2±2.6 5.2±1.6 7 669.3±858.6 LTH組 76 110.3±40.6 126.6±40.7 9.6 20.6±4.2 5.0±1.8 7 936.8±876.4

3 討論

全子宮切除術(shù)是婦科臨床最常見及最基本的手術(shù)之一，TAH、TVH、LAVH及LTH是目前常用的四種術(shù)式。TAH是傳統(tǒng)術(shù)式，是其他各種術(shù)式的基礎(chǔ)。改良TAH集筋膜內(nèi)及筋膜外全子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，電刀層層旋切宮頸筋膜，子宮切除簡(jiǎn)便易行，出血少，輸尿管損傷幾率小，陰道長(zhǎng)度不縮短;手術(shù)視野暴露清楚，直視下操作，止血迅速安全可靠，不需特殊器械，醫(yī)療費(fèi)用低，適應(yīng)證廣泛，適合各種有子宮切除指征者，特別是年齡大、子宮體積大于孕20周、盆腔粘連嚴(yán)重、其他術(shù)式操作困難、失敗及惡性腫瘤患者;缺點(diǎn)為損傷較大，腹壁留有較長(zhǎng)瘢痕，術(shù)中出血量較多，恢復(fù)較慢。TVH的優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，對(duì)腹腔臟器干擾小，各韌帶及血管斷端不需縫扎，無線結(jié)殘留，術(shù)后恢復(fù)快，腹壁無瘢痕、費(fèi)用較低［2］。其缺點(diǎn)為手術(shù)空間小，操作較困難，技術(shù)要求高。子宮大、活動(dòng)度差、盆腔有粘連者手術(shù)失敗率高、并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧的不斷提高，TVH適應(yīng)證不斷拓寬，既往盆腔手術(shù)史已不是TVH的絕對(duì)禁忌證，正常的附件或小于6 cm無粘連的卵巢囊腫均可經(jīng)陰切除，不增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［4］。本研究86例行TVH患者中既往有盆腔手術(shù)史者12例，其中1例損傷膀胱，與錐切后解剖改變及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān);同時(shí)行附件手術(shù)者8例，均順利完成。

LAVH具有TAH和TVH的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)視野好，有操作漸進(jìn)性，腹腔鏡下分離盆腔粘連、處理附件，可減輕子宮自陰道切除的難度，從而提高手術(shù)安全性。其擴(kuò)大了陰式子宮切除的應(yīng)用范圍，腹壁瘢痕小，術(shù)中出血較少，術(shù)后恢復(fù)快。缺點(diǎn)為技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，住院費(fèi)用高。LTH是一種較新的微創(chuàng)術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)視野清晰，腹壁瘢痕小，術(shù)中出血較少，術(shù)后恢復(fù)快。缺點(diǎn)為設(shè)備要求高，必須有腔鏡及可靠的能量器械;技術(shù)難度高，術(shù)者需有Ⅲ類腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ);手術(shù)時(shí)間長(zhǎng);并發(fā)癥多，另有穿刺損傷、電熱損傷及人工氣腹的風(fēng)險(xiǎn);術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率較高;住院費(fèi)用高。

綜上所述，TVH、LAVH、LTH均具備微創(chuàng)的手術(shù)特點(diǎn)，但TVH手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，住院費(fèi)用低。一般情況下TVH為首選，LAVH和LTH次之。臨床應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件，在保證手術(shù)效果和安全的前提下合理選擇手術(shù)方式，盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)［5］。

［1］劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:140-167.

［2］謝慶煌，柳曉春.經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:43-61.

［3］李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:272-289.

［4］Johnson N ，Barlow D，Lethaby A，et alMethodsof hysterectomy:systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.BMJ，2005，330(7506):1478.

［5］李華軍，冷金花，郎景和.子宮切除術(shù)的發(fā)展和手術(shù)途徑的選擇［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(3):168.