任素蘭，李曉云（四川廣安市人民醫(yī)院藥劑科，廣安市 638000）

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取我市3家醫(yī)院（三級乙等、二級和無等級醫(yī)院各1家）2005年1月～2008年1月門診和住院成人處方10萬張，兒科處方2萬張，對其中抗生素和非甾體類抗炎藥的應用情況進行統(tǒng)計、分析。

1.2 方法

藥品的限定日劑量（DDD）多取自《中國藥典》（2005年版）、《新編藥物學》（第15、16版）和藥品說明書。用藥頻度（DDDs）＝某藥的總用量/DDD[1]。DDDs越大，表明該藥的使用傾向越大。藥物利用指數(shù)（DUI）＝DDDs/總用藥天數(shù)。以DUI作為考察藥物是否濫用的指標，DUI≤1為用藥合理，否則為不合理、有濫用傾向[2]。

2 結(jié)果

各年度主要抗生素和非甾體類抗炎藥應用情況統(tǒng)計見表1。

3 分析與討論

3.1 DUI和DDDs排序分析

由表1可見，有10種抗生素、3種非甾體類抗炎藥的DUI＞1，表明有濫用傾向。3年來，DUI＞1的抗生素和非甾體類抗炎藥品種有增無減。而DDDs排序顯示，高價位的抗生素應用幾率呈上升趨勢，青霉素、頭孢唑啉等低價位藥品在臨床有淘汰傾向。

3.2 處方質(zhì)量分析

3.2.1 診斷與用藥不符。如，診斷為神經(jīng)衰弱，卻應用了2種以上的非甾體類抗炎藥，如尼美舒利、美洛昔康、醋氯芬酸。

3.2.2 不管什么原因、什么部位感染、病情是否相同，患者的處方居然一字不差。

3.2.3 某些低年資兒科醫(yī)師的重復用藥和“大包圍”現(xiàn)象較嚴重。每位患者都是3～4張?zhí)幏剑幏缴嫌锌共《舅?、抗生素。靜止期殺菌劑和繁殖期殺菌劑同用、同類藥品聯(lián)用、中西藥同用。同時靜脈輸入3～4種抗生素，再口服同類藥品4～5種。如，美洛西林和氨氯西林、苯唑西林或阿奇霉素并用，再并用頭孢他啶或頭孢噻肟，再并用炎琥寧；有的醫(yī)師將2種以上的頭孢菌素類注射劑聯(lián)合應用輸液，同時再口服頭孢克洛、阿奇霉素等，另加3種非甾體類抗炎藥：布洛芬口服液、小兒貝諾酯、小兒氨酚黃那敏或萘普生。有的患兒處方少則4張，多則5～6張。有位患兒用藥后大汗淋漓、四肢厥冷。

3.2.4 兒科醫(yī)師給2歲以內(nèi)的患兒開喹諾酮類藥止瀉。

在大型的國際性活動籌備期間，在具備條件的情況下，志愿者英語服務能力的培訓也可以通過開設課程的形式開展。具體課程建議包括活動英文資料習得課程、跨文化交際課程、簡易ESP運用課程、口譯能力提升課程等。通過課程的開設，系統(tǒng)化地對重大國際型活動志愿者的英語服務能力進行培訓和提升，保證志愿者英語語言服務的國際化水準。

3.2.5 高血壓患者給予多種非甾體類抗炎藥。

3.2.6 對上呼吸道感染患者（無論是兒童還是成人），從不首選青霉素，而是首選價格頗貴的其它青霉素類和頭孢菌素類，青霉素只是用來做皮試。其實，許多藥品不是因其副作用較大被淘汰，而是因醫(yī)師長期不應用被迫趨于淘汰，像青霉素和頭孢唑啉。

表1 各年度主要抗生素和非甾體類抗炎藥應用情況統(tǒng)計Tab 1 The application of main antibiotics and non-steroidal anti-inflammatory drugs each year

3.2.7 很少做藥敏試驗，直接用藥者居多。由于頻繁、多品種、大劑量應用抗生素，造成菌群失調(diào)的病例較多，如皮膚、口腔、肛門真菌感染，在老年患者中尤其多見。

3.2.8 醫(yī)師用藥前不詢問患者過敏史，對于口服青霉素、頭孢菌素類直接寫“繼用”（繼續(xù)使用的意思），往往是患者到藥房取藥，詢問是什么藥品時才發(fā)現(xiàn)其有該類藥品的過敏史，這樣不僅很危險，而且給患者和醫(yī)院帶來退藥之類的麻煩，同時患者對醫(yī)師的技術和態(tài)度產(chǎn)生質(zhì)疑，無形中造成了醫(yī)患矛盾。

3.2.9 超大劑量應用抗生素和非甾體類抗炎藥。

3.3 濫用原因分析

3.3.1 基礎條件差，驅(qū)動“以藥養(yǎng)醫(yī)”，基層醫(yī)院用藥與報道[3]相似。政府對基層醫(yī)院人力、物力、財力投入不足；醫(yī)院的效益工資是根據(jù)創(chuàng)造的經(jīng)濟效益來制定的；加上醫(yī)療設備陳舊、觀念較原始、技術水平較低等，以多開藥來完成任務，談不上先進行藥敏試驗，憑經(jīng)驗用藥者居多。這樣造成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象經(jīng)久不衰。

3.3.2 醫(yī)師接受再教育的機會少，其他專業(yè)醫(yī)務人員更談不上出外進修，使得自身知識老化。加之醫(yī)院多年形成“重醫(yī)輕藥”思想，臨床醫(yī)師雖然對疾病診斷很熟悉，但畢竟不是藥學專業(yè)人員，對于藥物的理化性質(zhì)、新劑型、配伍、副作用等認識存在不足。再者，部分醫(yī)師認為自己在醫(yī)院是技術權(quán)威的代言人，其余任何專業(yè)都不值一提，藥師的建議只是對其技術水平的貶低，結(jié)果造成所用藥品和疾病診斷不符、濫用藥品。如，高血壓患者同時給予非甾體類抗炎藥2～3種，這類藥主要是抑制前列腺素合成而起作用，前列腺素是體內(nèi)的擴血管物質(zhì)，前列腺素減少，血壓上升，對于高血壓患者是非常危險的。

3.3.3 部分科室人員片面追求經(jīng)濟效益，利潤高的藥品應用率偏高。

3.3.4 領導對合理用藥認識不足，只是單純控制某些促銷藥品的銷售量，卻不過問這些藥品應用是否對癥，是否合理。

3.3.5 相當部分醫(yī)師已形成不合理用藥習慣，無論何種疾病都以抗生素聯(lián)合輸液，再給予幾種同類型藥物的口服制劑，生怕一兩種藥不起作用，所有能用的都用上。亦有經(jīng)驗少、怕承擔醫(yī)療責任迎合患者不合理要求的。

3.3.6 用藥方法不當。如，青霉素類、頭孢菌素類屬于時間依賴性抗生素[4]，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過該藥所針對細菌的最低抑菌濃度（MIC）時間，殺菌效力與維持有效血藥濃度的時間成正比，一個給藥間隔期內(nèi)超過MIC的時間必須＞40%～50%，方能起到良好的殺菌效果。此類抗生素無抗菌后效應（PAE），其抗菌原則是給藥時間間隔縮短，而非每次增大劑量，一般情況下每3～4個半衰期給藥1次，每日用藥總量按3～4次給藥[5]。每日1次給藥為不合理給藥方案，因為其不僅無法滿足抗菌要求，反而易引起耐藥菌株的生長。

3.3.7 重復給藥，藥理作用相似的藥物聯(lián)用，不僅不能增加藥效，反而造成藥物資源浪費，加重副作用。

3.3.8 劑量超大，如：羅紅霉素每日2次，每次0.3 g，其成人常用量為每日2次，每次0.15 g，或每日1次，每次0.3 g，但肝、腎功能不全者慎用，嚴重腎功能不全者給藥時間延長1倍[6]。兒科醫(yī)師經(jīng)常給患兒應用成人劑量，出生7 d的患兒，給予復合維生素，每日3次，每次2片。新生兒味覺功能不全，給什么吃什么，兒童肝、腎功能發(fā)育不全，早就超過了中毒量。又如，布洛芬緩釋片，每日3次，每次2片，應為每日2次，每次1片。這樣的用藥方法破壞了該劑型的特殊骨架結(jié)構(gòu)和釋放系統(tǒng)，也降低了藥效，增加了藥品不良反應（ADR）的發(fā)生幾率[7]，其ADR與所服用劑量呈正相關[8]。

3.3.9 藥理性拮抗。如，大環(huán)內(nèi)酯類與青霉素類同用，屬于對藥物的作用機制不清楚，認為抗生素應用越多，殺菌范圍越廣。不注意禁忌證，如喹諾酮類18歲以下應禁用。

另外，由于設備條件和對ADR的認知意識較差，雖然有ADR報告，但做得不完善，只是應付一些常規(guī)檢查而設置的，所以無統(tǒng)計學意義。

綜上可見，藥物應用不合理在基層醫(yī)院是普遍存在的問題。藥物濫用不僅浪費衛(wèi)生資源，達不到應有的治療效果，反而會影響疾病的病程和預后，嚴重者可使患者致殘、致死，引起不必要的醫(yī)療糾紛，而且由于耐藥性的廣泛蔓延，還可能出現(xiàn)“后抗生素時代”，給人類健康帶來嚴重威脅。因此，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)貞盟幬锞哂兄匾饬x[7]。世界衛(wèi)生組織已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評定合理用藥的重要指標之一[9]。同時，口服、外用等其他非靜脈給藥方式引起的嚴重ADR也不可忽視[10]，因其給藥后進入體內(nèi)產(chǎn)生作用需要吸收、分布、代謝等復雜的過程，尤其那些多品種合并用藥和重復給藥，同時又存在個體差異，對于兒童因其肝、腎功能發(fā)育不全，出現(xiàn)不適不易判斷且不方便就診，更易發(fā)生嚴重的后果。因此，合理用藥還需加強對這類患者的ADR教育和防范。

以上這些問題提示，解決醫(yī)院合理用藥問題不是簡單的事情，應該從領導層開始注重起來，制定相應措施，提高藥師在醫(yī)院的地位，糾正多年延續(xù)下來的“重醫(yī)輕藥”思想。加強醫(yī)師的繼續(xù)教育，藥師作為醫(yī)院合理用藥審核處方的最后防線，應嚴加把關，加強藥師和醫(yī)師的交流，把藥物研究的新理論、新劑型信息及時傳達給醫(yī)師。最重要的是，醫(yī)師和藥師必須具有高度的責任感和使命感，要有嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，才可最大限度地防止藥物濫用，實現(xiàn)合理用藥。

[1]鄒 豪，邵元福，朱才娟，等.醫(yī)院藥品DDD數(shù)排序分析的原理及利用[J].中國藥房，1996，7（5）：215.

[2]尹麗芬.兒童支氣管肺炎抗感染藥物應用情況調(diào)查[J].中國臨床藥學雜志，2001，19（5）：299.

[3]章建華，胡玉春，孫向東，等.寧波農(nóng)村地區(qū)抗生素應用現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國藥房，2008，19（20）：1529.

[4]王光明，王志高.門急診不合理用藥處方分析與對策[J].中國藥房，2008，19（5）：339.

[5]劉曉琰，施安國.門急診193份不合理處方分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2003，23（9）：60.

[6]謝惠民主編.合理用藥[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：36～105.

[7]楊亞青.不合理藥物處方分析[J].科學技術與工程，2006，6（9）：1270.

[8]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[S].2000年版.北京：化學工業(yè)出版社，2000：170.

[9]王玉榮，劉 靜，黃 祥.100例中藥注射劑不良反應分析[J].藥物不良反應雜志，2004，6（1）：50.

[10]彭曉燕，姚 冰，潘 潔，等.我院2004～2006年嚴重藥品不良反應報告分析[J].中國藥房，2008，19（17）：1343.