肖 萍，梁陳方

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，柳州市 545005）

感染是外科術(shù)后常見并發(fā)癥，對(duì)于普遍需要進(jìn)行內(nèi)固定或假體植入的骨科手術(shù)而言，感染往往變?yōu)闉?zāi)難性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)部位的愈合和康復(fù)[1]。因此，抗菌藥物在骨科圍術(shù)期的合理使用對(duì)手術(shù)的成功及降低切口感染率、減少耐藥菌的產(chǎn)生、降低醫(yī)藥費(fèi)用等密切相關(guān)。為嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于預(yù)防用藥指導(dǎo)原則的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)骨科圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用，我院制定了骨科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則，同時(shí)還采取了一系列干預(yù)措施，取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從2009年1月我院骨科3個(gè)病區(qū)全部出院病歷中選取符合要求的圍術(shù)期病歷239份，作為干預(yù)組。同時(shí)，選取開展此項(xiàng)工作前2007年1月我院骨科符合要求的圍術(shù)期病歷258份，作為對(duì)照組。

1.2 調(diào)查方法

采用回顧性調(diào)查方法，按照設(shè)定好的表格記錄患者各項(xiàng)情況，包括性別、年齡、病歷號(hào)、出入院時(shí)間、診斷、抗菌藥物在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)用情況，應(yīng)用抗菌藥物名稱（含劑型、規(guī)格）、給藥途徑、用法用量、用藥起止日、聯(lián)合用藥、手術(shù)切口及愈合等級(jí)等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 干預(yù)與管理措施

2.1 修訂標(biāo)準(zhǔn)

骨科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性的判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]、《應(yīng)用抗菌藥物防止外科感染的指導(dǎo)意見（草案）》[3]及我院制定的《圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的管理規(guī)范》制定。

2.1.1 骨科手術(shù)切口分類及基本原則。Ⅰ類（清潔手術(shù)）：常見有閉合性骨折、脫位的切開復(fù)位內(nèi)固定，骨關(guān)節(jié)手術(shù)，先天或后天畸形的矯正術(shù)，退行性疾病如頸椎病、腰椎管狹窄的椎板減壓術(shù)，髓膝骨關(guān)節(jié)炎的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。此類手術(shù)通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)有預(yù)防用藥指征，推薦預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頸椎、腰椎手術(shù)等；③骨科手術(shù)有異物植入者，如：骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換等；④高齡（年齡＞60歲），有糖尿病等基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷者等高危人群。Ⅱ類（清潔-污染手術(shù)）：常見于無(wú)明顯污染的開放性骨折、合并有盆腔臟器損傷的骨盆骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定，累及胸腹腔臟器的脊柱或骨盆腫瘤切除術(shù)，人工關(guān)節(jié)術(shù)后的假體松動(dòng)等。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。Ⅲ類（污染手術(shù)）：常見有手術(shù)野嚴(yán)重污染的新鮮開放性骨折（如開放性骨折傷口內(nèi)有異物或開放性骨折短時(shí)間內(nèi)未作處理的傷口）、脫位的切開復(fù)位內(nèi)固定，脊柱結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎的病灶清除術(shù)，累及胸腹腔臟器的脊柱或骨盆腫瘤切除術(shù)，人工關(guān)節(jié)術(shù)后假體的感染性松動(dòng)等。此類手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

2.1.2 合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

2.2 制定有效的管理制度與措施

（1）以衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為依據(jù)，我院制定了一系列抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)定和責(zé)任追究制度，并將合理用藥納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、考核指標(biāo)體系，與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤；（2）對(duì)抗菌藥物應(yīng)用實(shí)行分線分級(jí)管理，由臨床藥學(xué)科編寫我院抗菌藥物分線分級(jí)目錄，通過院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布，并不斷更新（每半年1次），便于臨床學(xué)習(xí)和查閱；（3）把我院制定的《圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的管理規(guī)范》印發(fā)至全院醫(yī)務(wù)人員，按醫(yī)院下發(fā)文件執(zhí)行。

2.3 合理用藥知識(shí)的宣傳、教育及培訓(xùn)

舉辦抗菌藥物知識(shí)講座，并組織考核，將合理應(yīng)用抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分制管理；將本院的抗菌藥物合理應(yīng)用原則編訂成冊(cè)發(fā)至全院醫(yī)護(hù)人員，以更新知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥的綜合能力；臨床藥師到臨床科室與醫(yī)師面對(duì)面溝通，指出存在的問題并協(xié)助解決。

2.4 監(jiān)督落實(shí)

（1）賦予臨床藥學(xué)科管理職能，查閱病歷，實(shí)時(shí)監(jiān)督抗菌藥物的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床醫(yī)師探討，防止不合理的抗菌藥物應(yīng)用；（2）臨床藥師深入臨床科室，直接參與臨床治療與給藥方案的制訂；（3）臨床藥學(xué)科科長(zhǎng)在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)帶領(lǐng)下每周2次業(yè)務(wù)查房，現(xiàn)場(chǎng)指出存在的問題；（4）臨床藥學(xué)科每月按全院臨床各科室每月運(yùn)行病歷20%～30%的比例隨機(jī)抽查，對(duì)應(yīng)用抗菌藥物病歷進(jìn)行調(diào)查。對(duì)抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，寫出合理用藥分析報(bào)告并進(jìn)行全院通報(bào)，要求各臨床科室限期整改。

3 結(jié)果

干預(yù)組應(yīng)用抗菌藥物的合理率有顯著提高。平均用藥時(shí)間縮短，術(shù)前0.5～2 h用藥的比例增大，選擇第1、2代頭孢菌素作為手術(shù)預(yù)防用藥品種的比例大幅提高，各種不合理現(xiàn)象比管理前明顯減少，聯(lián)合用藥的比例、住院時(shí)間、費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用及其所占比例均下降，具體詳見表2～表6。

表2 2組平均住院時(shí)間和各項(xiàng)平均費(fèi)用比較Tab 2 Comparision of average length of stay and average cost between 2 groups

表3 2組不同手術(shù)切口預(yù)防用藥時(shí)間比較Tab 3 Duration of prophylactic medication for different operative incisions between 2 groups

表4 2組預(yù)防用藥構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)Tab 4 Constitution ratio of prophylactic medication between 2 groups

4 討論

4.1 平均住院時(shí)間及各項(xiàng)費(fèi)用

開展合理用藥干預(yù)的最終目的就是在保證患者得到及時(shí)、有效、安全治療的前提下，盡可能地降低各種不安全因素及不合理的費(fèi)用。與對(duì)照組比較，干預(yù)組病例的住院時(shí)間、費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用及其所占比例均下降。抗菌藥物費(fèi)用降低使住院費(fèi)用下降，說(shuō)明抗菌藥物的合理應(yīng)用在降低藥費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)和提高醫(yī)院社會(huì)效益等方面起著相當(dāng)重要的作用。

表5 2組抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況比較Tab 5 Comparison of drug combination between 2 groups

表6 2組用藥合理性比較Tab 6 Reasonability of medication between 2 groups

4.2 預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)和療程

抗菌藥物作為骨科手術(shù)領(lǐng)域預(yù)防術(shù)后感染的重要措施，應(yīng)用相當(dāng)廣泛?？咕幬飸?yīng)用于細(xì)菌感染之前，使術(shù)后感染率大大降低；但抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用不當(dāng)，不僅達(dá)不到預(yù)防作用，而且容易繼發(fā)二重感染。因此，抗菌藥物在骨科圍術(shù)期的合理應(yīng)用對(duì)手術(shù)的成功及患者的恢復(fù)密切相關(guān)[4]。近年來(lái)，對(duì)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)機(jī)問題有了比較一致的看法，認(rèn)為預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)期間最可能發(fā)生感染的時(shí)間應(yīng)用。因此，預(yù)防用藥的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)于術(shù)前30 min麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予。若手術(shù)時(shí)間超過3 h，則應(yīng)根據(jù)藥物半衰期，可術(shù)中追加用藥1次。臨床醫(yī)師通常認(rèn)為，為了防止感染，術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間需要延長(zhǎng)至臨床癥狀和相關(guān)檢驗(yàn)達(dá)到正常。事實(shí)證明，術(shù)后延長(zhǎng)抗菌藥物的使用時(shí)間不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，反之，更容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，繼發(fā)二重感染。因此控制預(yù)防用藥的療程是提高用藥合理性的關(guān)鍵因素之一[5]。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]，Ⅰ類切口術(shù)后不推薦應(yīng)用抗菌藥物，若患者有明顯感染高危因素時(shí)，可應(yīng)用1次或數(shù)次，術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間≤24 h；Ⅱ類切口術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用≤48 h；但是，考慮到臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣、手術(shù)操作的無(wú)菌環(huán)境、骨科手術(shù)的特點(diǎn)等因素，結(jié)合我院的實(shí)際情況，將術(shù)后用藥基本合理的療程判斷標(biāo)準(zhǔn)定為：Ⅰ類和Ⅱ類切口≤3 d，Ⅲ類切口≤7 d。經(jīng)實(shí)施監(jiān)督與管理后，干預(yù)組Ⅰ類和Ⅱ類切口手術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和療程與對(duì)照組比較有明顯改善：術(shù)前0.5～2 h用藥的比例增大，平均用藥時(shí)間縮短，Ⅰ類和Ⅱ類切口手術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間≤24 h和≤48 h的比率明顯增大，療程＞7 d已經(jīng)基本得到有效遏制。證明開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理工作的可行性和有效性。

4.3 正確選擇預(yù)防用藥品種

預(yù)防用藥應(yīng)選擇針對(duì)手術(shù)部位感染常見病原菌的殺菌劑。骨科手術(shù)易感染的細(xì)菌以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及革蘭陰性菌為主，故應(yīng)首選第1、2代頭孢菌素[2]。對(duì)于β-內(nèi)酰胺類藥物過敏的患者，如果是革蘭陽(yáng)性菌可選擇克林霉素，如果病區(qū)內(nèi)有耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）流行則選擇萬(wàn)古霉素。預(yù)防用藥品種選擇不當(dāng)，是干預(yù)前不合理用藥的另一較為突出問題，主要表現(xiàn)為預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物起點(diǎn)高，如對(duì)于Ⅰ類和Ⅱ類切口的手術(shù)，常選擇第3代頭孢菌素或加酶抑制劑的抗菌藥物，如頭孢曲松、頭孢地嗪、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸等。預(yù)防用藥起點(diǎn)高不僅造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥株的產(chǎn)生，易繼發(fā)二重感染而導(dǎo)致臨床治療困難或治療失敗。其次是選用喹諾酮類藥物作為圍術(shù)期的預(yù)防用藥的問題。氟喹諾酮類藥物在我國(guó)臨床應(yīng)用普遍，使用量大，細(xì)菌耐藥率高，必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍術(shù)期預(yù)防用藥[6]。經(jīng)實(shí)施監(jiān)督與管理后，干預(yù)組預(yù)防用藥品種的選擇與對(duì)照組比較有明顯改善，選擇第1、2代頭孢菌素作為手術(shù)預(yù)防用藥品種的比例大幅提高，而選擇高檔次的抗菌藥物、喹諾酮類藥物等作為預(yù)防用藥品種的比例明顯下降。表明所采取的監(jiān)督與管理措施是卓有成效的。

4.4 聯(lián)合用藥的比率與合理用藥指標(biāo)

有資料[7]顯示，抗感染藥物應(yīng)用越多，術(shù)后感染率越高。一般情況下不應(yīng)因預(yù)防目的而聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確的指征。2組聯(lián)合用藥比較，干預(yù)組單用抗菌藥物者所占比例明顯增高；二聯(lián)以上用藥比例明顯降低，杜絕了三聯(lián)及其以上的包圍式用藥的現(xiàn)象，優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道的平均水平[8，9]。與對(duì)照組相比，干預(yù)組抗菌藥物應(yīng)用的合理率較對(duì)照組明顯提高，而不合理率明顯下降。證明開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理工作的可行性和有效性。

5 結(jié)論

自實(shí)施管理以來(lái)，我院骨科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性有了十分顯著的提高，表明我院所實(shí)施的合理用藥措施及管理方法可行且有效。為規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，減少耐藥菌株的產(chǎn)生和預(yù)防手術(shù)切口感染，從而降低患者的醫(yī)療費(fèi)用并促進(jìn)臨床用藥的安全性提供了一種有效且可行的管理模式。

[1]李 靜，李玉軍.抗生素在骨科中的應(yīng)用[J].臨床藥物治療雜志，2007，5（6）：23.

[2]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[3]《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）Ⅱ[J].中華外科雜志，2003，41（7）：552.

[4]李小紅.骨科圍術(shù)期抗生素使用方法的探討[J].江西醫(yī)藥，2006，41（5）：273.

[5]甄健存，劉 鋮，孫福生，等.Ⅰ、Ⅱ類切口圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27（11）：1613.

[6]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào).

[7]文細(xì)毛，任 南，徐秀華，等.全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（4）：241.

[8]穆 林，劉 蕾，胡 欣，等.我院2003～2005年抗菌藥物利用分析[J].中國(guó)藥房，2007，18（32）：2501.

[9]林 蔚，馮 霞，黎天翔.我院乳腺癌患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房，2008，19（17）：1301.