王宜文，李國成，伍俊妍

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院藥學(xué)部，廣州市 510120）

臨床藥師參與用藥，可以協(xié)助臨床合理選藥，提高療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，防止藥源性疾病的發(fā)生。作為工作記錄的一種，臨床藥師查房記錄準(zhǔn)確記錄了臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容，在工作中起著非常重要的作用。

現(xiàn)在大部分醫(yī)院臨床藥師的工作記錄都是比照2007年中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會發(fā)布的《中國藥歷書寫原則與推薦格式》[1]中的記錄格式。其中的查房工作記錄是針對患者診治過程中一個時間點的用藥情況進(jìn)行醫(yī)護(hù)交流和藥學(xué)服務(wù)，沒有體現(xiàn)患者整個住院過程中病情的變化和用藥方案的調(diào)整。而臨床藥師參與查房，很多是跟定一個治療小組，每天針對同樣的患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的。怎樣調(diào)整查房記錄的書寫，以更好地體現(xiàn)治療方案變化這一動態(tài)過程，筆者參照醫(yī)師病程記錄單的書寫，結(jié)合其它藥歷的書寫格式[2，3]，作了相應(yīng)的調(diào)整，以更好地適應(yīng)臨床藥師查房記錄的需要。以心內(nèi)科一患者為例，記錄如下。

1 查房記錄的建立

1.1 查房記錄的建立原則

查房記錄需重點突出，書寫簡明扼要。

1.2 查房記錄的信息來源

臨床藥師參與患者藥物治療過程，收集藥物使用安全性和有效性等信息，結(jié)合患者病情進(jìn)展，提供用藥服務(wù)，開展合理用藥干預(yù)。注重實際情況，解決臨床用藥過程中的具體問題。

2 查房記錄的各個部分及其內(nèi)容

查房記錄由首頁、查房記錄表2部分組成，針對患者病情變化與診治過程進(jìn)行記錄。

2.1 查房記錄首頁

查房記錄首頁類似于病程首記和住院病歷。內(nèi)容主要包括：（1）患者基本信息，如姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、民族、工種、聯(lián)系電話、病區(qū)、床號、住院號等；（2）過敏史及藥物不良反應(yīng)史；（3）影響藥物作用的生理因素、病理因素、生活習(xí)慣等。把患者起病之初的情況簡練概括。以心內(nèi)科一高血壓患者為例，具體見表1。

2.2 查房記錄表

查房記錄表與推薦格式不同。按照跟隨醫(yī)師查房所遇到的實際問題以及藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行記錄。包括：（1）現(xiàn)在治療方案。（2）醫(yī)療問題。包括患者的自覺癥狀，近期回報的各項輔助檢查和體格檢查的結(jié)果（陽性或有意義的陰性結(jié)果），以及會診結(jié)果。（3）關(guān)注點。根據(jù)患者主訴、檢查和會診結(jié)果，臨床醫(yī)師所作出的判斷和處理，臨床藥師針對具體患者的監(jiān)護(hù)要點。這是最能體現(xiàn)臨床藥師專業(yè)技能和價值的部分，是整個查房記錄的核心部分。包括：藥物使用有無指征？有無配伍問題？服藥與飲食的配合是否適當(dāng)？劑量是否合理？給藥途徑有沒有調(diào)整的必要？并記錄醫(yī)師是否采納臨床藥師意見。此外，還包括患者的健康教育。以心內(nèi)科一高血壓患者為例，具體見表2。

隨著患者病情的變化，各項檢查結(jié)果的確定，隨后的查房記錄實時記錄需要處理的醫(yī)療問題，同時相應(yīng)地提出藥學(xué)服務(wù)中的關(guān)注點，并給出相應(yīng)的藥學(xué)建議，使藥學(xué)服務(wù)貫穿于患者整個住院過程中。

3 討論

表1 查房記錄首頁Fig 1 First page of ward around record

表2 查房記錄表Fig 2 Ward around record

查房記錄是臨床藥師與醫(yī)師交流，參與用藥過程的見證。由于患者病情變化有一個過程，為了在工作記錄中動態(tài)地反映此過程，查房記錄最好以時間為順序，嚴(yán)密地記錄患者整個住院過程中的用藥，邏輯清晰地體現(xiàn)藥師的藥學(xué)服務(wù)，也有利于藥師在日后對資料進(jìn)行整理與統(tǒng)計。

查房記錄采用合理的書寫模式對工作幫助最大，文字輸入工作最少。雖然對同樣的患者不是每天都有需要記錄和調(diào)整的資料，但是，通過這一實踐模式，可以更好地理解醫(yī)師處理患者的思路。現(xiàn)在非常強調(diào)臨床藥師的臨床思維，其與藥學(xué)思維的區(qū)別是前者注重患者在治療過程中的各種反應(yīng)，以臨床指標(biāo)來衡量藥物治療的效果，后者則側(cè)重于理論上的研究結(jié)果，注重用藥的精確性、完美性，但缺乏與臨床癥狀、指標(biāo)的結(jié)合[4]。我們發(fā)現(xiàn)藥師的臨床思維在這一模式的實踐過程中可以得到很好地鍛煉。臨床藥師在實際工作中，需要注意很多問題：一是要與醫(yī)師的關(guān)系更加密切；二是要增強與醫(yī)護(hù)人員的合作溝通；三是要具備更多的臨床知識；四是要增強自信，獲得更多的尊重和社會地位；五是要避免行業(yè)間的誤解和摩擦；六是要促進(jìn)主動溝通；七是要關(guān)注患者[5]。我們也體會到臨床藥師通過實踐，可以更好地掌握患者病情變化以及用藥方案的調(diào)整，更好地掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，同時由于整個過程是實時互動的，藥師與醫(yī)師和患者之間的交流也更加切合實際，醫(yī)師和患者也更容易接受我們的服務(wù)。希望這一實踐對廣大藥師的工作有所幫助。

[1]中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會.中國藥歷書寫原則與推薦格式（2007版）[S].2007：13.

[2]路 敏，周 穎，梁 雁，等.在我國建立標(biāo)準(zhǔn)化藥歷的初步探索[J].中國藥房，2007，18（25）：1926.

[3]錢小薔.我院住院患者規(guī)范化藥歷的建立[J].中國藥房，2008，19（26）：2074.

[4]楊 勇，唐 兵，王友群，等.心血管專業(yè)臨床藥師學(xué)習(xí)方法探討[J].中國藥房，2007，18（1）：71.

[5]曾仁杰.中國醫(yī)院藥師臨床化問題思考[J].中國藥學(xué)雜志，2007，42（1）：731.