張 赤，彭罕鳴，曹曉曉，吳 寧

（武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心，武漢市 430016）

肺炎是小兒最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，而抗生素是其治療的主要藥物。抗生素在殺滅病原微生物的同時(shí)也抑制了正常菌群中的有益微生物，使機(jī)體內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定的生態(tài)屏障被破壞，導(dǎo)致腸道菌群的構(gòu)成、功能發(fā)生改變、失調(diào)，影響機(jī)體免疫力，從而導(dǎo)致繼發(fā)性腹瀉的發(fā)生率升高。隨著微生態(tài)學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的發(fā)展，應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療腸道菌群失調(diào)被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。微生態(tài)制劑雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊，可直接補(bǔ)充正常生理性細(xì)菌，調(diào)整腸道菌群，可用于抗生素相關(guān)腹瀉的治療。筆者應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊預(yù)防小兒肺炎繼發(fā)腹瀉的發(fā)生，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年9月～2009年3月在我院呼吸內(nèi)科住院的肺炎患兒360例，年齡1個(gè)月～6歲，均符合肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。入院時(shí)均無腹瀉，并排除以下情況：①合并其他疾病的，如先天性心臟病、先天性消化道畸形、先天性免疫缺陷、營(yíng)養(yǎng)不良等；②未按規(guī)定服藥或服藥過程中因服用其它藥物影響藥物療效的。將患兒隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組180例中，男性101例，女性79例；年齡（3.3±3.2）歲。對(duì)照組180例中，男性96例，女性84例；年齡（3.0±2.9）歲。2組患兒在年齡、性別及病情上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

2組患兒均按小兒肺炎防治方案應(yīng)用抗生素以及對(duì)癥處理。經(jīng)驗(yàn)選用羥氨芐青霉素或氨芐青霉素，病情嚴(yán)重者選用頭孢曲松或頭孢噻肟或參照醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病原學(xué)結(jié)果選用抗生素。高度懷疑沙眼衣原體或解脲支原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素?？股匾话阌弥翢嵬撕椭饕粑腊Y狀明顯改善后3～7 d。治療組在此基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊（山西晉城海斯制藥有限公司生產(chǎn)，每粒膠囊210 mg），每次1粒，每天3次，療程為7 d；嬰幼兒不能吞服膠囊，將膠囊內(nèi)藥粉用溫開水送服。觀察每天患兒大便次數(shù)、性狀、量，有無嘔吐，對(duì)發(fā)生腹瀉者必須評(píng)定脫水程度，并監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)水平。繼發(fā)腹瀉者口服補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)液預(yù)防脫水，必要時(shí)給予血漿或丙種球蛋白。重癥腹瀉時(shí)除嚴(yán)格規(guī)范液體治療方案外，注意糾正酸中毒和補(bǔ)鉀，給予腸道毒素吸附劑（如蒙脫石散）和/或腸道正常菌群調(diào)節(jié)劑控制腹瀉。比較2組患兒在第3、5、7天時(shí)腹瀉的發(fā)生率及嚴(yán)重程度（輕型、重型）。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

腹瀉是指大便性狀改變和/或次數(shù)增多。其中，輕型腹瀉：腹瀉，但無脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂；重型腹瀉：腹瀉伴脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂[1]。觀察患兒出現(xiàn)的癥狀并進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，確認(rèn)與本臨床用藥是否相關(guān)；比較治療前后血、尿、大便常規(guī)和肝腎功能，判定實(shí)驗(yàn)室檢查值異常是否與本臨床用藥有關(guān)。不良事件嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)：+++：不良事件嚴(yán)重，患兒不能耐受或嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)，終止用藥；++：不良事件中等，患兒能耐受，影響日?；顒?dòng)；+：不良事件輕，患兒能耐受，繼續(xù)使用不良事件消失，不影響日?；顒?dòng)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。腹瀉發(fā)生率以%表示，2組比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 繼發(fā)腹瀉發(fā)生率比較

2組患兒住院時(shí)間與繼發(fā)腹瀉發(fā)生率比較見表1。

表1 2組患兒住院時(shí)間與繼發(fā)腹瀉發(fā)生率比較Tab 1 Comparison of children hospitalization time and the incidence of secondary diarrhea cases

由表1可見，治療第3、5、7天時(shí)腹瀉的發(fā)生率，治療組分別為10.00%、16.67%、13.33%，對(duì)照組分別為36.67%、43.33%、50.00%，2組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 腹瀉嚴(yán)重程度比較

2組肺炎繼發(fā)腹瀉嚴(yán)重程度比較見表2。

表2 肺炎繼發(fā)腹瀉嚴(yán)重程度比較Tab 2 Comparison of the severity of diarrhea after pneumonia cases

由表2可見，治療組與對(duì)照組輕型腹瀉發(fā)生率分別為13.33%、23.33%（P＜0.05），重型腹瀉發(fā)生率分別為3.33%、26.67%（P＜0.01），無腹瀉發(fā)生率分別83.33%、50.00%（P＜0.01）。

2.3 不良事件

2組治療7 d后均未出現(xiàn)明顯不良事件。治療前后血、尿常規(guī)，肝、腎功能檢查均在正常范圍內(nèi)。治療組病例依從性較好，全部完成本次臨床觀察。

3 討論

肺炎是小兒最常見的疾病之一，在我國(guó)，肺炎占兒科住院患者總數(shù)的20%～50%[3]，是威脅我國(guó)兒童健康的嚴(yán)重疾病。肺炎繼發(fā)腹瀉是臨床常見的問題，增加了小兒肺炎的危險(xiǎn)因素，延長(zhǎng)住院時(shí)間，致使小兒肺炎病情遷延不愈。本組資料顯示，小兒肺炎常規(guī)治療有50.00%（90/180）出現(xiàn)了腹瀉。微生態(tài)制劑治療急慢性腹瀉已得到臨床共識(shí)，但針對(duì)小兒肺炎繼發(fā)腹瀉的預(yù)防卻報(bào)道不多。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著肺炎患兒住院時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生繼發(fā)腹瀉的危險(xiǎn)性明顯升高，因此應(yīng)積極采取有效的治療措施，縮短住院時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)，小兒肺炎繼發(fā)腹瀉的發(fā)生率與患兒年齡顯著相關(guān)，年齡小為小兒肺炎繼發(fā)腹瀉的危險(xiǎn)因素。筆者分析認(rèn)為，小兒尤其是嬰幼兒免疫系統(tǒng)和消化系統(tǒng)發(fā)育未完善，機(jī)體免疫功能相對(duì)較弱，同時(shí)年齡越小，消化道負(fù)擔(dān)越重，消化系統(tǒng)功能易受到疾病本身以及抗生素等因素的影響而導(dǎo)致腹瀉。另外，住院期間進(jìn)行過各種侵入性操作（如鼻飼及氣管插管等）的肺炎患兒以及住院治療過程中應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素的肺炎患兒繼發(fā)腹瀉的發(fā)生率較高。筆者分析認(rèn)為，進(jìn)行侵入性操作一方面反映其病情危重程度，另一方面侵入性操作也增加了各種機(jī)會(huì)性感染或醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)性，從而預(yù)示著預(yù)后不良和繼發(fā)腹瀉的發(fā)生率增高。同時(shí)，病情較重或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用造成患兒機(jī)體免疫力降低，則住院時(shí)間長(zhǎng)，使用抗生素的數(shù)量和時(shí)間也相對(duì)比輕癥患兒多和長(zhǎng)，抗生素對(duì)腸道的刺激作用和隨之而引起的菌群失調(diào)導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生率增高。

微生態(tài)學(xué)是近年來發(fā)展的一門生命科學(xué)。微生態(tài)制劑是在微生態(tài)學(xué)理論指導(dǎo)下，由調(diào)整微生態(tài)失調(diào)、保持微生態(tài)平衡、提高宿主健康水平或增進(jìn)健康狀態(tài)的益生菌及其代謝產(chǎn)物和生長(zhǎng)促進(jìn)物質(zhì)制成的制劑[4，5]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊是由長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌和益生元等制成的活菌制劑，口服可直接補(bǔ)充腸道內(nèi)正常菌群，能分泌各種消化酶，將不溶性的蛋白質(zhì)、脂肪和糖轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄砸妆蝗梭w吸收的物質(zhì)，正常菌群發(fā)酵碳水化合物產(chǎn)生大量短鏈脂肪酸，可降低腸道的pH值和電勢(shì)，形成化學(xué)屏障，對(duì)致病菌有抑制作用[6]；長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌能將胃腸道分泌的黏蛋白分解代謝，并定植于腸黏膜上生長(zhǎng)繁殖，分泌抗菌物質(zhì)，使致病菌生長(zhǎng)繁殖缺少營(yíng)養(yǎng)，從而抑制了多種病原菌在腸黏膜上的定植，形成生物屏障[7]；益生菌提供生長(zhǎng)所需的能源，利于益生菌在腸道定植生長(zhǎng)，同時(shí)也促進(jìn)腸道內(nèi)原生有益菌的生長(zhǎng)繁殖和代謝。

抗生素與微生態(tài)益生菌聯(lián)用臨床尚存爭(zhēng)議，但筆者認(rèn)為兩者聯(lián)用臨床效果不受影響，其合理性如下：（1）抗生素不可能滅活所有腸道正常菌群，對(duì)服用的微生態(tài)益生菌也不能完全滅殺，微生態(tài)益生菌能部分到達(dá)作用部位發(fā)揮其生物效能。（2）抗生素要通過機(jī)體的吸收、代謝、再分布后對(duì)細(xì)菌起作用，故可盡量控制在使用抗生素前早用微生態(tài)益生菌，可確保其發(fā)揮更大作用。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊對(duì)小兒肺炎繼發(fā)腹瀉進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，干預(yù)后3、5、7天腹瀉發(fā)生率以及重型腹瀉發(fā)生率明顯低于未應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊組，2組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示微生態(tài)制劑雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊的應(yīng)用能有效降低小兒肺炎繼發(fā)腹瀉發(fā)生率。對(duì)于有免疫缺陷或抑制的患者，使用微生態(tài)益生菌的安全性還有待進(jìn)一步觀察和研究。

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