陳倩超，黃紅兵，劉 韜，黃偉強(qiáng)，鐘錦堂

（華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科，廣州市 510060）

醫(yī)療服務(wù)成本作為反映醫(yī)院工作質(zhì)量和效率的一個(gè)重要的綜合性評(píng)價(jià)指標(biāo)，在現(xiàn)代醫(yī)院管理工作中處于越來越重要的地位。進(jìn)行成本測算和分析的必要性在許多醫(yī)院管理者中已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。腫瘤醫(yī)院的靜脈藥物配置中心在臨床醫(yī)療、藥品管理、經(jīng)濟(jì)效益等方面發(fā)揮著重要作用，本文擬就我院靜脈藥物配置中心2009年下半年的投入與產(chǎn)出等全成本核算方面的情況進(jìn)行探討，比較實(shí)際成本與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差異，為合理制定服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供客觀依據(jù)，也為醫(yī)療資源的合理利用、醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的科學(xué)體現(xiàn)提供依據(jù)。

按照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，如果按成本的計(jì)入方法分類，醫(yī)療服務(wù)成本可分為直接成本和間接成本。其中，直接成本是指在醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的有依據(jù)、憑據(jù)、憑證入帳的費(fèi)用，如固定成本、人員工資、衛(wèi)生材料消耗、低值易耗品等；間接成本則是指在醫(yī)療服務(wù)過程中無法直接計(jì)入某醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需要分?jǐn)傔M(jìn)行分配的成本，如行政管理、后勤輔助部門、能源、房屋、設(shè)備折舊的成本等。就靜脈藥物配置中心而言，它是一個(gè)科技含量較高的服務(wù)性機(jī)構(gòu)，同時(shí)又是一個(gè)投入較高的項(xiàng)目，其固定成本主要是指主設(shè)備、輔助設(shè)備、設(shè)施等成本。主設(shè)備包括用于儲(chǔ)存藥品的貨柜、冰箱，用于傳輸醫(yī)囑的計(jì)算機(jī)軟、硬件系統(tǒng)以及用于配置藥物的生物安全柜、水平層流臺(tái)；輔助設(shè)備主要指環(huán)境設(shè)備，工作間潔凈度、溫濕度調(diào)控等設(shè)備；設(shè)施主要包括工作間環(huán)境結(jié)構(gòu)、環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)、保護(hù)主設(shè)備的設(shè)施等。這些成本是一種無彈性成本，不能為降低成本而簡化或降低標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1 靜脈藥物配置中心運(yùn)行成本分析

從我院的醫(yī)院綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)中統(tǒng)計(jì)出配置中心2009年下半年的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)收入及支出，計(jì)算各項(xiàng)收入及支出的比例及總利潤。

1.1 收入

我院靜脈藥物配置中心2009年下半年的收入包括藥費(fèi)36367118.64元、材料費(fèi)249884.00元及配置費(fèi)425235.00元3項(xiàng)，分別占總收入的98.18%、0.67%及1.15%。

1.2 成本

成本包括藥費(fèi)成本32643318.87元、可收費(fèi)材料217580.00元以及材料與人員工資等支出共829389.05元，分別占成本支出的96.89%、0.64%和2.47%。耗材主要包括一次性注射器、針頭、標(biāo)簽紙、封口袋、一次性口包、手套、帽子、鞋套、方紗、無菌敷料帖、棉球、棉簽、消毒及清潔用品等；其它公用成本則包括維護(hù)成本（硬性維護(hù)成本：所有的設(shè)備維護(hù)成本；軟性維護(hù)成本：操作系統(tǒng)和運(yùn)行系統(tǒng)的維護(hù)成本）、管理成本、其它醫(yī)輔科室分?jǐn)偝杀镜?，這是一種不可計(jì)成本，而且，這些成本的降低完全依賴于以上各個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)。

1.3 利潤

綜合各項(xiàng)收益及成本，我院靜脈藥物配置中心2009年下半年的利潤為3351949.72元。我院靜脈藥物配置中心2009年下半年成本核算具體見表1。

表1 我院靜脈藥物配置中心2009年下半年成本核算表Tab 1 Cost accounting of PIVAS in the second half year of 2009

1.4 實(shí)際運(yùn)行成本和醫(yī)療費(fèi)用差距

建立靜脈藥物配置中心后，對于藥劑科而言，增加的收入主要是配置費(fèi)的收取，增加的支出主要是各類耗材、人員的工資支出及其它公用成本的支出。按目前廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄，抗腫瘤化學(xué)藥物配置的收費(fèi)是每袋15元，2009年下半年配置中心共沖配藥物28349袋，如果剔除藥品及可收費(fèi)材料的收入及支出，只按各類耗材、人員的工資支出及其它公用成本的支出計(jì)算，則實(shí)際運(yùn)行成本為每袋29.26元（829389.05/28349），即實(shí)際運(yùn)行成本和醫(yī)療收費(fèi)相差14.25元。

2 隱性收入分析[2]

2.1 耗材共享

與病區(qū)分散配置相比，由于存在多個(gè)患者使用同一種藥物的情況，配置中心集中配置有明顯優(yōu)點(diǎn)：工作人員在排藥時(shí)有意將相同的藥品歸在一起，配置護(hù)士也將常用藥物沖配注射器相對固定，這種操作方式可使一副注射器使用多次，減少了醫(yī)院注射器空針使用的數(shù)量。我院靜脈藥物配置中心2009年下半年共配置細(xì)胞毒藥物28349貼，如果在各病區(qū)分散配置，假設(shè)每包液體消耗2支注射器（20 mL注射器價(jià)格為每支0.87元）計(jì)算，可節(jié)余35943.26元。但也應(yīng)注意到有些耗材成本并沒有降低，如標(biāo)簽紙、打印色帶等的成本，同時(shí)還增加了部分耗材成本如包裝材料（封口袋）的成本。

2.2 藥品共享

因個(gè)體化用藥的需要，臨床醫(yī)師給患者開立的處方中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)藥品使用劑量不足最小包裝單位的情況。由病區(qū)加藥時(shí)，剩余的藥品能拼用的機(jī)會(huì)較少，通常只能廢棄。而改由配置中心集中配置以后，能在確保藥品質(zhì)量的前提下，部分單劑量藥品可同時(shí)用于多位患者，如奧沙利鉑、奈達(dá)鉑、亞葉酸鈣、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、足葉乙苷、長春新堿、吡喃阿霉素、順鉑、多西他賽等，以及葡萄糖、氯化鈉等大輸液就經(jīng)常按處方將幾支藥品分配給多人使用，使不同患者實(shí)行“藥品共享”，降低患者醫(yī)療成本，減少了藥品浪費(fèi)。

3 討論

現(xiàn)代成本控制是一種全方位、多角度的成本管理，它將成本控制與具體的管理結(jié)合起來，準(zhǔn)確尋找成本的動(dòng)因，以相對成本節(jié)約作為成本控制的基本原則，進(jìn)行直接成本的控制，優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)，合理配置和使用資源，用提高整體效益的方法降低成本[1]。在目前的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)院內(nèi)部要建立完善的成本核算體系，重視成本控制，除了固定成本外，可通過多種方法在各環(huán)節(jié)控制成本：（1）通過對采購流程的改革降低一次性耗材、消毒用品及清潔用品的進(jìn)價(jià)等。（2）由表1可見，工資支出占材料及人員工資等支出的78.33%，因此加強(qiáng)人力資源的配置和管理是降低成本的有效措施。在實(shí)際工作中，可通過對信息化建設(shè)和工作流程的改造，采用醫(yī)囑信息電子化傳遞及掃描驗(yàn)收等技術(shù)，減少工作人員核對及眷抄醫(yī)囑的非必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間來提高工作效率。由于配置中心工作程序相對固定單一，工作人員經(jīng)過一段時(shí)間熟悉，與病區(qū)護(hù)士相比可大大提高熟練程度，可合理配置高、中、初級(jí)工作人員，做到人盡其用；盡量保持人員隊(duì)伍的穩(wěn)定，降低人員的離職率，減少人員崗前培訓(xùn)的重置成本等；可考慮建立專用藥梯或傳送系統(tǒng)，使成品藥包直達(dá)各臨床治療室，免去工勤人員來回奔波的麻煩，從而降低人力資源成本；此外，目前我院的配置中心只負(fù)責(zé)部分住院患者的靜脈細(xì)胞毒藥物的配置，在不增加人手又確保醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)可接受更多的工作任務(wù)，降低人力資源成本的比例。（3）藥品無論是怎樣一種包裝方式都必須拆除包裝，這種破壞性勞動(dòng)產(chǎn)生的成本可稱之為破壞性成本：第一，破壞掉藥品包裝材料和包裝工藝的價(jià)值成本；第二，破壞完整包裝的大量的勞動(dòng)成本，越是精美的包裝，拆除越費(fèi)時(shí)費(fèi)力。這也是一種不可忽視的成本，同時(shí)也是目前值得探究并亟待解決的成本問題。如果藥品制造業(yè)能夠提供大包裝的藥品，那么不但可以使藥品平均單價(jià)降低，而且還可以提高藥品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，既大幅度地降低資源成本，又節(jié)省人力成本。

通過成本核算顯示，現(xiàn)行抗腫瘤化學(xué)藥物配置醫(yī)療收費(fèi)與實(shí)際成本相差甚遠(yuǎn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能回收前期建設(shè)的巨大投入及體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)價(jià)值，需要靠藥品和可收費(fèi)材料收入來彌補(bǔ)，這對配置中心的建立和發(fā)展是一種制約。

然而，從醫(yī)院的宏觀角度出發(fā)，配置中心通過藥品及注射器等耗材的拼用節(jié)約了大量資源，并將臨床護(hù)士從繁重的配藥工作中解脫出來回到本職護(hù)理崗位，其經(jīng)濟(jì)效益是隱性的。配置中心在加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)、促進(jìn)合理用藥、保證藥品配置的質(zhì)量和靜脈用藥安全等方面有相當(dāng)積極的作用。不斷完善全成本核算體系，為制定合理的配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)，使配置成本得到合理補(bǔ)償后，配置中心還將發(fā)揮更大的經(jīng)濟(jì)效益。

[1]馬 琳，鄒曉雯，郭新力.實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥房藥品調(diào)劑自動(dòng)化的關(guān)鍵在于降低運(yùn)行成本[J].中國藥房，2008，19（4）：279.

[2]陳云紅，古麗萍，劉麗麗.靜脈藥物配置中心全成本核算的思考[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2008，26（1）：57.