萬昌麗,張曉萍

骶骨腫瘤早期癥狀隱匿、不易診斷,發(fā)現(xiàn)時腫瘤往往已較大并多有侵犯骶神經(jīng)[1,2],唯有根治性腫瘤切除手術(shù),才能達到良好的治療效果[3]。而骶骨腫瘤切除手術(shù)必然要涉及骶神經(jīng)的處理由此引起的術(shù)后病人排便功能障礙等問題。因而排便功能障礙成為骶骨腫瘤切除術(shù)后影響此類病人生活質(zhì)量的一個重要問題[4]。如何對病人進行系統(tǒng)的排便功能訓(xùn)練,最大限度地保留排便功能,我們對32例骶骨腫瘤切除術(shù)后大小便障礙病人進行了分組訓(xùn)練,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2003年5月—2008年5月在我院診斷為骶骨腫瘤并經(jīng)手術(shù)及病理證實的住院病例187例,在手術(shù)中骶骨腫瘤切除時均至少保留一側(cè)骶1～骶3神經(jīng)根,術(shù)后發(fā)生排便功能障礙者32例。隨機將32例病人分為實驗組和對照組各16例。兩組年齡、性別、腫瘤惡性程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 訓(xùn)練方法 對照組按照一般常規(guī)護理;實驗組在此基礎(chǔ)上,由責(zé)任護士告知病人及家屬試驗研究的目的,征得同意后采取系統(tǒng)功能訓(xùn)練。同時,指導(dǎo)病人及家屬掌握功能訓(xùn)練方法,以便在出院后持續(xù)鍛煉直至功能恢復(fù)。

1.2.1.1 肛提肌收縮訓(xùn)練 從手術(shù)后第1天開始,由護士戴手套將食指涂液狀石蠟后插入病人肛門,指導(dǎo)病人呼氣時下腹部、會陰及肛門同時收縮,吸氣時放松。以手指感覺肛門有收縮且強勁有力每次持續(xù)收縮30 s以上為有效[5],每天訓(xùn)練3次,每次15 min。

1.2.1.2 腰腹肌訓(xùn)練 指導(dǎo)病人進行直腿抬高和蹬足運動以促進肛門收縮功能的恢復(fù)。①直腿抬高:病人取仰臥位,膝關(guān)節(jié)伸直,足背伸,直腿上舉。抬腿幅度可從30°開始,逐漸增大直到抬高>70°為止,并保持5 s～10 s后將腿緩慢放下。②蹬足運動:取仰臥位,雙下肢曲髖屈膝、踝關(guān)節(jié)背伸,向斜上方進行蹬踏,并使足盡量跖曲,雙下肢交替進行,如同踩踏自行車。以上兩種訓(xùn)練每日2次或3次,每次15 min～30 min,以后根據(jù)病人的實際情況循序漸進。

1.2.1.3 排便反射訓(xùn)練 每日早餐后半小時開始訓(xùn)練排便,無論有無便意均定時練習(xí)15 min,以促進大腦皮層建立排便反射[6]。同時指導(dǎo)病人在晨起和睡前進行腹部按摩,以臍為中心順時針按摩腹部,每次10 min～15 min,以促進腸蠕動。同時鼓勵病人攝入富含纖維素的食物,每天飲水>2 500 mL,以保持大便通暢。

1.2.1.4 個體化放尿 按照留置尿管常規(guī)護理,在病人積極參與配合下,當(dāng)其有尿意或膀胱充盈至平臍時放尿,并囑病人有意識地參與排尿,以促進相關(guān)神經(jīng)肌肉的參與,從而產(chǎn)生排尿感和排空感。

1.2.1.5 Crede手壓法 手掌放在充盈膀胱的底部,向膀胱體部環(huán)形輕柔按摩 3 min～5 min,并逐漸加壓向恥骨下方推移,擠壓膀胱逼尿排出直至無尿液流出時放手。在按摩過程中不可壓迫膀胱中部,也不可用力過大,尤其是在膀胱過度充盈時以防逆行感染及膀胱破裂[7]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個月及6個月隨訪病人時詢問和檢查以下項目。

1.2.2.1 排尿功能觀察 ①排尿困難:尿不易排出或排尿費力,尿流變細(xì)、射程短,尿流中斷或淋漓[8]。②尿潴留:尿液潴留在膀胱內(nèi)有尿意,誘導(dǎo)20 min尿液仍不能排出,膀胱處于充盈狀態(tài),經(jīng)護理干預(yù)60 min后仍不能排出后行導(dǎo)尿術(shù)[9]。③殘余尿測定:膀胱充盈后排尿,并立即行床邊B超測量膀胱內(nèi)殘余尿量,殘余尿<100 mL說明膀胱功能恢復(fù)良好,如>100 mL說明膀胱功能恢復(fù)差需再次留置尿管。

1.2.2.2 排便功能觀察 ①排便控制功能評價[10]。優(yōu):干稀便能自控,夜間無失禁,能區(qū)別排便、排氣,便前有便意,能控制2 min以上,大便每日次1或2次;良:干便能自控,偶有稀便隨排氣流出及夜間失禁,能區(qū)別排便、排氣,便意不明顯,能控制1 min～2 min,大便每日3次或4次;差:干稀便失禁,不能區(qū)別排便、排氣,便前無便意。②排便感覺功能評價[10]。優(yōu):排便時能感覺排便全過程;良:能區(qū)分排氣、排便;差:不能區(qū)分排氣、排便。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件進行χ2檢驗和 t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后排尿困難、尿潴留及殘余尿量比較(見表1)

表1 兩組排尿困難、尿潴留、殘余尿量比較

2.2 兩組病人術(shù)后排便控制功能和排便感覺功能比較(見表 2、表3)

表2 兩組術(shù)后排便控制功能比較 例(%)

表3 兩組病人術(shù)后排便感覺功能比較 例(%)

3 討論

3.1 骶神經(jīng)保留情況與大小便功能恢復(fù)的關(guān)系 支配直腸肛門及膀胱的神經(jīng)分為自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)[5];自主神經(jīng)分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng),副交感神經(jīng)節(jié)前纖維來自骶髓2、4節(jié)段并走行于相應(yīng)的骶2～骶4神經(jīng)根中,組成盆神經(jīng)。交感神經(jīng)節(jié)前纖維由腰髓發(fā)出經(jīng)腹下神經(jīng)支配膀胱及直腸。陰部神經(jīng)(軀體神經(jīng))發(fā)自骶髓1、2節(jié)段,走行于骶2、骶3神經(jīng)根。上述神經(jīng)的完整性是直腸肛門及膀胱功能正常的根本保證,而骶骨腫瘤手術(shù)必然要涉及骶神經(jīng)的處理及術(shù)后病人大小便功能等問題。保留神經(jīng)根數(shù)目與肛門、直腸及膀胱括約肌的功能密切相關(guān)。有研究表明,至少保留一側(cè)骶1～骶3神經(jīng)根對大小便功能的恢復(fù)很重要,尤其骶3神經(jīng)根的保留尤為重要。本組187例病人術(shù)中均有不同范圍的骶神經(jīng)切除,但至少保留一側(cè)骶1～骶3神經(jīng)根,術(shù)后仍有32例病人出現(xiàn)了不同程度的排便功能障礙。

3.2 肛提肌和腰腹肌訓(xùn)練的作用 自主有效的主動訓(xùn)練肛提肌可以提高尿道外括約肌的功能,增加尿道筋膜張力,增強盆底肌肉力量。尿道外括約肌與肛提肌均屬于盆底肌結(jié)構(gòu),兩者收縮運動受到來自陰部神經(jīng)的軀體神經(jīng)支配。此項訓(xùn)練可使腹部、會陰、肛門同時收縮,使腹肌、盆底肌、肛門括約肌收縮加強,有利于尿道括約肌收縮并提高肛門括約肌的控制能力,而腰腹肌訓(xùn)練則可以進一步增強腹肌力量,從而促使膀胱和肛門功能恢復(fù)。同時,配合Crede手壓法,可刺激膀胱收縮,增加膀胱內(nèi)壓,促進排尿。

3.3 個體化放尿的意義 個體化放尿是根據(jù)每位病人的尿意或膀胱充盈度來確定放尿時間,使病人的排尿模式和正常模式相似,這樣使膀胱規(guī)律性充盈與排空而達到接近生理性的狀態(tài),既可促進脊髓低位中樞與大腦間的聯(lián)系,也是盡早建立反射性膀胱的基礎(chǔ)[11],發(fā)揮膀胱的貯存及排尿功能。同時鼓勵病人主動參與排尿使其自我護理能力加強以促進康復(fù)。

3.4 早餐后排便反射訓(xùn)練目的 早餐后胃-結(jié)腸反射最強,因此每日定時指導(dǎo)病人于早餐后半小時進行排便訓(xùn)練,有利于早期排便反射功能的建立,重建排便規(guī)律。同時,可提高肛門內(nèi)、外括約肌的節(jié)制能力,提高病人排便自控能力。

盡管在骶骨腫瘤切除手術(shù)中保留一側(cè)骶1～骶3神經(jīng)根,但術(shù)后仍有一定比例病人發(fā)生排便障礙,本組發(fā)生率為17.1%(32/187)。但這種排便障礙多系手術(shù)中骶神經(jīng)根牽拉所致,與骶神經(jīng)根完全切除的不可逆損傷不同。有研究表明,骶骨腫瘤術(shù)后病人肛門直腸及膀胱括約肌功能恢復(fù)時間以術(shù)后3個月為主,少數(shù)6個月內(nèi)恢復(fù)。本組研究顯示,骶骨腫瘤切除術(shù)后病人進行早期、系統(tǒng)的功能訓(xùn)練后,術(shù)后排尿困難、尿潴留、殘余尿量等明顯改善,術(shù)后3個月時排便控制功能優(yōu)良率達81.3%,排便感覺功能優(yōu)良率達87.5%,優(yōu)于對照組,表明系統(tǒng)功能訓(xùn)練有助于促進病人大小便功能的恢復(fù)。因此,骶骨腫瘤術(shù)后早期尤其3個月內(nèi)加強對排便功能的系統(tǒng)訓(xùn)練以最大限度保留肛門直腸及膀胱排便功能,對提高病人生活質(zhì)量非常重要,也有利于減輕家庭的護理負(fù)擔(dān)和費用。同時,本組功能訓(xùn)練簡便易行,病人及家屬較容易掌握且依從性高,更適合病人出院后在家中進行自我康復(fù)。

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