孫 菲,朱建英,徐 燕

骨科創(chuàng)傷多由意外事故所致,發(fā)生幾率極高。病人除了生理上的傷痛外,其家庭系統(tǒng)也受到了一定的威脅,如角色的轉(zhuǎn)變、經(jīng)濟(jì)困難等。面對(duì)此類危機(jī),家庭可以調(diào)動(dòng)內(nèi)外資源來(lái)應(yīng)對(duì),但多數(shù)家庭和護(hù)理人員并未意識(shí)到家庭的潛在危機(jī)以及由此對(duì)病人康復(fù)帶來(lái)的負(fù)面影響。本研究旨在幫助臨床護(hù)士了解骨科創(chuàng)傷病人家庭功能的改變,指導(dǎo)他們開展以家庭為中心的護(hù)理。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 家庭組 選取2006年在兩所三級(jí)甲等醫(yī)院住院的100個(gè)骨科創(chuàng)傷病人家庭。納入標(biāo)準(zhǔn):①病人年齡在20歲～60歲,已婚;②臨床診斷為各類骨折或多發(fā)傷;③病人至少與一個(gè)以上的直系親屬生活在一起;④病人及家屬無(wú)精神疾患;⑤家中無(wú)人因患慢性或嚴(yán)重疾病而影響家庭正常生活者;⑥自愿參加本調(diào)查。

1.1.2 對(duì)照組 150個(gè)普通家庭,入組標(biāo)準(zhǔn):①夫妻雙方年齡在20歲～60歲;②家中無(wú)精神病病人;③家中無(wú)人因患慢性或嚴(yán)重疾病而影響家庭正常生活者;④自愿參加本調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)價(jià)工具 本次調(diào)查使用的問(wèn)卷主要包括家庭動(dòng)力學(xué)量表第2版及家庭關(guān)懷指數(shù)問(wèn)卷,包含家庭一般資料、病人受傷情況及受傷后主觀感受類問(wèn)題。

1.2.1.1 家庭動(dòng)力學(xué)量表第2版(family dynamics measureⅡ,FDMⅡ)[1]本量表包含了Barnhill健康家庭理論中6個(gè)維度的66道題目,為6點(diǎn)式李克特自陳式量表。6個(gè)維度分別是獨(dú)立性對(duì)纏結(jié)、相互依存對(duì)孤立、靈活對(duì)僵硬、穩(wěn)定對(duì)瓦解、溝通清楚對(duì)溝通模糊、角色互補(bǔ)對(duì)角色沖突。該量表為護(hù)理人員所研制,適合護(hù)理工作者使用,并且具有評(píng)價(jià)客觀、全面的特點(diǎn)。

1.2.1.2 家庭關(guān)懷指數(shù)問(wèn)卷(Family APGA R)[2]由于目前國(guó)內(nèi)家庭功能評(píng)定沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn),因此本課題除了選用家庭動(dòng)力學(xué)量表外,還同時(shí)使用了國(guó)內(nèi)外臨床工作者使用較為廣泛的家庭關(guān)懷指數(shù)問(wèn)卷對(duì)家庭進(jìn)行評(píng)估。家庭關(guān)懷指數(shù)問(wèn)卷反映了個(gè)別成員對(duì)家庭功能的主觀滿意度,包含5個(gè)題目,每個(gè)題目有3個(gè)答案,分別為“經(jīng)?！庇?jì) 2分,“有時(shí)”計(jì) 1分,“很少”計(jì) 0分。評(píng)分方式:總分7分～10分表示家庭功能良好;4分～6分表示家庭功能中度障礙;0分～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙。

1.2.2 測(cè)試方法 家庭組由研究者指導(dǎo)下獨(dú)立完成量表,對(duì)照組由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的志愿者指導(dǎo)完成。最后回收有效量表:家庭組120份,來(lái)自 100個(gè)家庭,其中病人 73份,家屬 47份;對(duì)照組300份,來(lái)自 150個(gè)家庭,由家庭中夫妻雙方分別填寫。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。運(yùn)用協(xié)方差分析比較普通家庭與骨科創(chuàng)傷病人家庭功能。

2 結(jié)果

2.1 FDMⅡ評(píng)價(jià)結(jié)果 FDMⅡ作者認(rèn)為量表總分沒(méi)有各個(gè)維度的得分更能說(shuō)明問(wèn)題[3],因此本研究分別比較了6個(gè)分量表得分的差異。考慮到家庭功能受多種因素的影響,為排除干擾,采用了協(xié)方差分析,控制了年齡、性別、文化程度、居住地(農(nóng)村還,城市)、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)收入以及家庭類型等因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn),獨(dú)立性對(duì)纏結(jié)、相互依存對(duì)孤立、溝通清楚對(duì)溝通模糊、角色互補(bǔ)對(duì)角色沖突4個(gè)分量表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 家庭組與對(duì)照組Family APGAR與FDMⅡ得分比較 分

2.2 Family APGA R評(píng)價(jià)結(jié)果 采用國(guó)內(nèi)使用較多的Family APGAR對(duì)兩組家庭進(jìn)行評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)兩組家庭功能有差別,家庭組家庭功能總體上處于中度障礙,而對(duì)照組家庭功能良好。同時(shí),在對(duì)病人及家屬的主觀感受調(diào)查中,50%病人和家屬認(rèn)為病人受傷對(duì)家庭影響很大,其中認(rèn)為影響大占30%,影響一般占12%,影響小占1%,很小占6%,認(rèn)為完全沒(méi)有影響的只占1%,80%的人都認(rèn)為病人受傷給家庭帶來(lái)了較大的影響。

3 骨科創(chuàng)傷病人家庭功能特點(diǎn)

3.1 獨(dú)立性下降 獨(dú)立性對(duì)纏結(jié)這一維度評(píng)價(jià)的是家庭中個(gè)體的自我分化能力。獨(dú)立性要求家庭成員能夠獨(dú)立地進(jìn)行思考、判斷及處理感情問(wèn)題,它包括了強(qiáng)烈的自主感、個(gè)體責(zé)任感、身份感及明確的自我邊界感[4,5]。骨科創(chuàng)傷病人家庭獨(dú)立性下降的原因可能是:遭受創(chuàng)傷后,家庭對(duì)于病人采用共情的情感介入方式,理解他的感受或經(jīng)歷。受到中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響,無(wú)論病人自身的評(píng)價(jià)是否客觀,家庭成員往往要完全按照病人的認(rèn)知來(lái)評(píng)價(jià)整個(gè)事件才能表現(xiàn)出對(duì)于家庭的“忠貞”以及對(duì)于病人的理解和愛(ài)[6]。同時(shí),在受傷后,病人會(huì)變得敏感,非常介意家庭成員對(duì)他的行為和態(tài)度;家庭成員也會(huì)因?yàn)椴∪说牟∪松矸荻兊帽绕綍r(shí)更加寬容,盡量順從他的一切要求,對(duì)于事物的評(píng)價(jià)可能會(huì)失去客觀性,缺乏理智。

3.2 相互依存性提高 相互依存主要反映了家庭成員的親密程度。骨科創(chuàng)傷病人家庭相互依存性的提高是因?yàn)椴∪耸軅?家庭幾乎都會(huì)毫無(wú)例外地把生活的重心和全部精力都轉(zhuǎn)移到對(duì)病人的照顧中,即使家庭在過(guò)去可能有其他的問(wèn)題或矛盾,但是在家人受傷后,這些問(wèn)題已經(jīng)被忽視。由于本次研究選取的調(diào)查時(shí)機(jī)是在康復(fù)早期,此時(shí)家庭的內(nèi)外資源豐富、支持程度比較高,有助于家庭親密性的提升。

3.3 溝通能力下降 本研究發(fā)現(xiàn),正常家庭比創(chuàng)傷家庭的溝通清晰度更高,經(jīng)過(guò)對(duì)溝通分量表進(jìn)一步逐項(xiàng)分析發(fā)現(xiàn),病人家庭對(duì)“在我家,重要的事情大家會(huì)一起討論”“當(dāng)家庭成員碰到苦惱的事情時(shí)我能通過(guò)他們的表情覺(jué)察出來(lái)”和“在我家,發(fā)生誤會(huì)時(shí)我們會(huì)溝通、討論直到問(wèn)題清楚”3項(xiàng)得分低于正常家庭。

這可能是因?yàn)閺牟∪耸軅≡洪_始,為了讓病人安心養(yǎng)病,家中的決策過(guò)程都自然而然地將病人排除在外(除了治療方案的選擇),病人和家屬雙方都覺(jué)得討論少了。同時(shí),為了不讓家人擔(dān)心,病人和家屬都在掩飾自己的痛苦和情緒,因此非言語(yǔ)溝通方面在對(duì)于傳達(dá)信息的判斷上存在一定的難度。Rees等[7]的研究也發(fā)現(xiàn),病人與配偶就病情、生理與心理需要等方面的交流主要取決于病人的溝通愿望,同時(shí)還與配偶對(duì)病人所傳達(dá)信息的即時(shí)反饋有關(guān)。存在缺陷的溝通過(guò)程易使病人陷入不被理解的困擾,進(jìn)而強(qiáng)化病人不愿向家人表達(dá)自己的需求、回避溝通等消極行為。

3.4 角色互補(bǔ)水平下降、角色沖突增多 本次研究的樣本中,85%的病人為男性,年齡介于20歲～60歲,他們中的大多數(shù)人“上有老、下有小”,多為家中的“頂梁柱”,是家庭主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源,也是重要的決策者,因此當(dāng)其受傷住院以后,其日常家庭角色所承擔(dān)的任務(wù)很難得到互補(bǔ),病人角色和既往角色之間容易產(chǎn)生沖突。與健康家庭相比,創(chuàng)傷病人及家人須承受更多角色的職責(zé)沖突,可使其疾病調(diào)適過(guò)程更趨復(fù)雜,病人家庭的角色功能水平較低是顯而易見(jiàn)的[3,8,9]。

4 小結(jié)

根據(jù)本次研究以及既往研究的結(jié)果,創(chuàng)傷病人在不同維度發(fā)生了不同的改變,面對(duì)這些改變,有的家庭能夠迅速適應(yīng),有的家庭則危機(jī)四伏,瀕臨瓦解。Anthony等[10]研究發(fā)現(xiàn),家屬參與創(chuàng)傷病人的護(hù)理與康復(fù)計(jì)劃,可縮短住院日數(shù),且病人軀體功能的康復(fù)效果也較好。護(hù)士在護(hù)理骨科創(chuàng)傷病人時(shí),如果能夠發(fā)現(xiàn)發(fā)生的改變和存在的問(wèn)題,同時(shí)對(duì)家庭進(jìn)行干預(yù),將有助于病人的康復(fù)并減輕家屬的負(fù)擔(dān)[11]。家庭治療者認(rèn)為治療中既要干預(yù)病人本人,也要將病人的整個(gè)家庭作為一個(gè)單元實(shí)施干預(yù),干預(yù)策略集中在增強(qiáng)家庭凝聚力、交流和問(wèn)題解決上,促進(jìn)家庭內(nèi)部的支持和團(tuán)結(jié),鼓勵(lì)家庭共同參與整個(gè)護(hù)理過(guò)程。為此,家庭護(hù)理干預(yù)應(yīng)將重點(diǎn)放在改善家庭成員的心理、行為方式與應(yīng)付能力上,改變家庭系統(tǒng)的溝通關(guān)系。

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