王春立,吳 瑛,黃 潔,岳 鵬,楊 莘

譫妄(delirium)是一種意識和注意的障礙,伴有認知功能改變或感知障礙,以急性起病和病情波動為特征。譫妄是重癥監(jiān)護病房(ICU)病人發(fā)生最為頻繁的并發(fā)癥之一。據(jù)國外文獻報道,外科ICU病人譫妄的發(fā)生率為30%[1],股骨手術(shù)后ICU病人譫妄發(fā)生率為40%～50%[2],65歲以上老人ICU譫妄的發(fā)生率為62%[3],機械通氣病人的發(fā)生率則高達81.7%～83.3%[4,5]。我們的前期研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn),ICU病人譫妄的發(fā)生率為28.6%。ICU病人并發(fā)譫妄后發(fā)生醫(yī)源性肺炎的危險性增加10倍,誤吸、肺栓塞、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率也大大增加,可造成機械通氣病人意外拔管、脫機困難或拔管后再度氣管插管,最終延長住院時間[6,7]、增加醫(yī)療費用和死亡的危險性[4]。但是由于缺乏有效的ICU病人譫妄評估工具,譫妄在醫(yī)院中經(jīng)常被誤診或漏診[8,9]。ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)是2001年 Ely教授等專門為評估ICU病人,尤其是氣管插管等不能說話的病人是否存在譫妄而設(shè)計的,從意識狀態(tài)的急性改變或反復波動、注意缺損、思維紊亂和意識清晰度改變4個方面進行評估,靈敏度和特異度分別為95%～100%和89%～100%,測量者間信度為 0.79～0.96[3,5]。CAMICU應用簡單、準確、方便,評估時間平均為2 min,并且只需要簡單的培訓,易于被使用者掌握,是ICU醫(yī)生和護士廣泛應用的譫妄評估工具,已經(jīng)被翻譯成十幾種語言,通常被認為是診斷ICU譫妄的“金標準”[10]。目前,我國尚無供ICU醫(yī)護人員進行常規(guī)評估譫妄的工具,因此,在征得 Ely教授同意后,制成了簡體中文版CAM-ICU,用于對我國ICU病人進行譫妄評估。但是其第二項指標注意缺損的評估包括圖片法和字母法,可分別用于對聽力或視力障礙病人進行注意力的檢查。圖片作為一種世界性語言,中西方不存在差別,但是我國的語言系統(tǒng)和文化不同于西方,由10個英文字母組成的字母法是否適用于我國ICU病人,是否與圖片法的評估結(jié)果具有較好的一致性,目前缺乏有關(guān)研究。為此,在正式對簡體中文版CAM-ICU進行評價研究之前,首先對字母法和圖片法評估注意缺損進行一致性研究。

1 對象與方法

1.1 研究設(shè)計 采用診斷試驗評價研究中一致性研究設(shè)計,比較CAM-ICU中字母法評估注意缺損時與圖片法的一致性。

1.2 研究對象 選擇 2008年11月10日—2009年2月20日和2009年3月23日—2009年4月24日入住首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心臟科、呼吸科、普外科、胸外科的ICU病人。納入標準包括年齡18歲以上、能聽懂漢語、病人或家屬口頭同意。排除入院后處于持續(xù)昏迷狀態(tài)、聽力或視力障礙、既往有嚴重癡呆、精神障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如陳舊性腦梗死、腦出血或肺性腦病等)的病人。

1.3 研究程序 根據(jù)CAM-ICU創(chuàng)始人Ely教授對圖片制作要求,制成圖片冊A和圖片冊B,研究者每天分別于10:00～12:00和20:00～21:00按照圖片冊A、圖片冊B和字母法的順序?qū)Σ∪诉M行評估。在進行圖片法評估前首先詢問病人是否需要戴眼鏡,如果病人需要戴眼鏡,確保病人在進行檢查時戴上眼鏡。然后,按照圖片法的指導語對病人說:“×××,您好!我要給您看幾張常用物品的圖片,請仔細看并盡量記住每張圖片,因為一會我要問您看到過哪些圖片?！比缓?給病人看5張圖片,每張看3 s,同時操作者說出每張圖片上的名稱?？赐曛髮Σ∪苏f:“現(xiàn)在我要給您多看幾張圖片,其中有些圖片您剛才已經(jīng)看過,有些您沒看過,當您看每一張圖片時請告訴我您剛才是否看過該圖片,點頭表示看過,搖頭表示沒看過。”之后給病人看10張,其中5張看過、5張沒看過,每張看3 s,同時說出每張圖片的名稱。評分:本檢查是根據(jù)看10張圖片時正確回答“是”或“否”進行評分,每張圖片回答正確為1分,總分10分。圖片法檢查之后立即進行字母法檢查,讓病人握住檢查者的手,對病人說:“我要給您讀10個字母,任何時候當您聽到字母A,捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z調(diào)朗讀下列字母:S A V E A H A A R T。評分:如果讀到字母 A,病人沒有捏或讀到其他字母時病人做出捏的動作均為錯誤,每個字母正確做出反應得1分,總分10分。兩種檢查法均為總分<8分為陽性,≥8分為陰性。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS10.0軟件包進行分析,數(shù)據(jù)錄入采用雙人核對的方式。計數(shù)資料用百分數(shù)表示,計量資料用均數(shù)±標準差±s)表示,字母法與圖片法得分的相關(guān)性用Pearson相關(guān),兩種方法評估注意缺損的一致性用Kappa檢驗,用配對χ2檢驗分析兩種方法判斷注意缺損的差異,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學特征及臨床資料情況 共對135例病人進行評估,其中男 74例(54.81%),女 61例(45.19%),年齡70.5歲±12.2歲(37歲～92歲);以圖片冊A評估結(jié)果為標準,將135例病人分為注意缺損陽性組(45例)和陰性組(90例),兩組病人的一般資料及臨床特征見表 1。

表1 病人的一般資料及臨床特征 例(%)

2.2 ICU病人應用圖片法與字母法判斷注意缺損的一致性及把握度 135例病人采用圖片冊A、圖片冊B、字母法檢出注意缺損陽性和陰性人數(shù)情況見表2,配對χ2檢驗均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。以圖片冊A評估結(jié)果為標準,字母法評估注意缺損的靈敏度和特異度分別為90.7%和93.5%。根據(jù)配對χ2檢驗,把握度估算公式計算[11]如下。

式中:N為樣本量;

本研究的把握度為86%。對字母法與圖片冊A和圖片冊B的評估結(jié)果進行Kappa一致性檢驗,Kappa值分別為0.831和0.847,P<0.01,圖片冊 A與圖片冊B的Kappa值為0.910,P<0.01。

2.3 不同文化程度病人應用字母法與圖片法判斷注意缺損的相關(guān)性與一致性

表2 字母法和圖片法評估注意缺損結(jié)果的比較 例

字母法與圖片冊A、圖片冊B的Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.889和0.890,圖片冊A與圖片冊B的相關(guān)系數(shù)為0.918,P均<0.01。不同文化程度病人應用字母法與圖片法判斷注意缺損具有較好的相關(guān)性和一致性,但小學以下文化程度病人一致性偏低,見圖1、圖 2。

圖1 不同文化程度病人字母法和圖片法的相關(guān)性

圖2 不同文化程度病人字母法和圖片法的一致性

3 討論

圖片作為一種世界性語言是重要的信息傳播方式之一,它通過畫面上可感知的人或事物,形象地完成信息的傳遞。簡單具體物品的圖片語言信息傳遞不受文化程度、國籍和民族的限制,具有“全球通用”性[12],因此圖片經(jīng)常用于短時記憶和注意力的檢查。由此可見,CAMICU中采用圖片法檢查ICU病人的注意狀態(tài)同樣也適用于中國人。但Ely教授為了擴大CAM-ICU的適用范圍,在圖片法的基礎(chǔ)上又增加了字母法,使CAM-ICU不僅適用于聽力受損或不能說話的病人(用圖片法檢查),還可以適用于視力損害的病人(用字母法檢查)。而且,由于字母法檢查方法簡單,無須使用任何輔助工具即可完成檢查,因此在檢查注意缺損時建議首選字母法。但是,英文字母對于我國ICU病人尤其是沒有學習過英語的病人是否適用尚存在疑問。因此,本研究分別對北京市宣武醫(yī)院心臟科、胸外科、呼吸科、普外科ICU科室不同文化水平(文盲、小學、中學、高中、中專、大專及本科)的病人進行了評估,確定兩種方法對我國ICU病人注意缺損狀態(tài)評估的一致性。

3.1 字母法與圖片法判斷注意缺損的一致性 本研究結(jié)果顯示,字母法與圖片法評估注意缺損具有很好的一致性,兩種方法評估注意缺損的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),且把握度為86%(大于75%),說明差異無統(tǒng)計學意義,由樣本量不足導致的可能性很小。且字母法評估注意缺損的敏感度和特異度高達90.7%和 93.5%,與圖片法的Kappa值分別達0.831和 0.847(大于 0.75),表明兩者在判斷ICU病人是否存在注意缺損時具有很好的一致性。同時字母法與圖片冊A和圖片冊B的得分也具有高度正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為0.889和0.890),表明兩種方法評估注意缺損的相關(guān)性非常密切。上述研究結(jié)果說明雖然一些中國人對英文字母可能是陌生的,但是在CAM-ICU中主要用其檢查病人的注意力和短時記憶力,短時記憶一般對信息保持幾秒鐘至1 min左右。而CAM-ICU中的字母法只有10個字母,每個字母讀1 s,10個字母共需要10 s,而且只要求病人記住字母A,病人只要在聽到這個字母時示意檢查者即可,所以即使沒有學習過英語的人,也不需要知道其他字母,是完全可以掌握的,而且應用起來非常簡單。因此,字母法對于我國ICU病人也同樣適用。

3.2 文化程度對字母法判斷注意缺損的影響 雖然字母法評估注意缺損與圖片法相比具有很好的相關(guān)性和一致性,但本研究結(jié)果也顯示,兩種方法判斷注意缺損的相關(guān)性和一致性隨著病人文化程度的降低而減小,說明文化程度確實對兩種方法的相關(guān)性和一致性產(chǎn)生了一定的影響。從圖 1、圖 2中可看出,文盲病人相關(guān)性和一致性最低,字母法與圖片冊A的相關(guān)系數(shù)和Kappa值分別為0.843和0.605,與圖片冊B的相關(guān)系數(shù)和Kappa值分別 0.858和 0.651;小學文化程度病人字母法與圖片冊A、圖片冊B的相關(guān)系數(shù)分別為0.879、0.883,Kappa值分別為0.702和0.713;初中及以上文化程度病人的相關(guān)性及一致性最高,兩種方法的相關(guān)系數(shù)均在0.9以上,Kappa值均在0.8以上。雖然文盲病人的相關(guān)性和一致性相對于其他文化水平的病人低,但是相關(guān)系數(shù)也在0.8以上,Kappa值最低為 0.605,仍大于 0.4,表明文盲病人仍然具有很好的相關(guān)性和中、高度一致性[12]。這再次表明,字母法同樣可以用于對我國ICU病人進行注意缺損的評估,但也提示對于文化程度偏低的病人進行字母法評估時要耐心做好解釋說明,使病人充分理解檢查方法,以便做出正確反應。

4 小結(jié)

CAM-ICU簡體中文版中用字母法和圖片法均可比較有效地區(qū)分注意缺損和非注意缺損病人,兩者之間具有較好的相關(guān)性和一致性,由此推論兩種方法均可用于對我國ICU病人進行注意缺損的篩查,但此推論尚需在不同人群中作進一步驗證。在具體使用時可根據(jù)病人的具體情況選用不同的方法,對于有視力障礙的病人可以應用字母法,對于聽力受損或不能說話的病人則可以應用圖片法,而對于小學以下文化程度的病人則盡量使用圖片法。

[1]M cGuire BE,Basten CJ,Ryan CJ,et al.Intensive care unit syndrome:A dangerous misnomer[J].Arch Intern Med,2000,160:906-909.

[2]Meagher DJ,Hanlon DO,Mahony EO,et al.Relationship between symptoms and motoric subtype of delirium[J].Neuropsychiatry Clin Neurosci,2000,12:51-56.

[3]Ely EW,Margdin R,Inouye SK.Evaluation of delirium in critically ill patients:Validation of the confusion assessment method for the intensive care unit(CAM-ICU)[J].Critical Care Medicine,2001,29(7):1370-1379.

[4]Milbrandt EB,Deppen S,Ely EW.Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients[J].Crit Care Med,2004,32(4):955-962.

[5]Ely EW,Inouye SK,Bernard GR,et al.Delirium in mechanically ventilated patients:Validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit(CAM-ICU)[J].JAMA,2001,286(21):2703-2710.

[6]Ely EW,Shintani A,Truman B,et al.Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J].JAMA,2004,291(14):1753-1762.

[7]Ely EW,Siegel MD,Inouye SK.Delirium in the intensive care unit:An underrecognized syndrome of o rgan dysfunction[J].Semin Respir Crit Care Med,2001,22(2):115-126.

[8]Lundstrom M,Edlund A,Karlsson S,et al.A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium,length of hospitalization,and mo rtality in delirious patients[J].Am Geriatr Soc,2005,53:622-628.

[9]Johnson J.Identifying and recognizing delirium[J].Dement Geriatr Cogn Diso rd,1999,10:353-358.

[10]Rompaey BV,Schuurmans M J,Bossaert L.A comparison of the CAM-ICU and the NEECHAM confusion scale in intensive care delirium assessment:An observational study in non-intubated patients[J].Crit Care,2008,12(1):R16.

[11]倪宗瓚.醫(yī)學統(tǒng)計學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:45-46.

[12]董勇.談圖片語言和文字語言的關(guān)系[J].新聞知識,1992,1:34-35.