程寶珍,張小紅

嚴(yán)重多發(fā)傷搶救成功率的提高,有賴于把握最佳的搶救時(shí)間和高效合理的搶救措施的實(shí)施。而贏得寶貴的搶救時(shí)間,護(hù)理流程的優(yōu)化、搶救過程中護(hù)理人員高效配合至關(guān)重要,它是急救成功的基石。我院急救中心自2004年10月成立以來采用優(yōu)化的急救護(hù)理流程優(yōu)化,取得了滿意的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2008年2月—2009年1月135例嚴(yán)重多發(fā)傷(ISS≥16分)病人為優(yōu)化組,其中男 102例,女 33例;年齡3歲～81歲(37.7歲±5.0歲);致傷原因:交通傷 96例,墜落傷 21例,爆炸傷6例,刀砍傷4例,機(jī)器傷2例,其他6例;損傷部位及類型:腦和胸部傷39例,腦和四肢傷27例,胸和腹傷 24例,腦、胸、腹傷 18例,腦、腹傷 15例,胸、腹、四肢傷6例,腹、四肢傷6例。另以2003年10月—2004年 9月90例(ISS≥16分)病人為對(duì)照組,其中男63例,女 27例;年齡3歲～83歲(36.3歲±6.2歲);致傷原因:交通傷63例,墜落傷 15例,爆炸傷4例,刀砍傷3例,機(jī)器傷1例,其他4例;損傷部位及類型:腦、胸部傷30例,腦、四肢傷 16 例,胸、腹傷14例,腦、胸、腹傷12例,腦、腹傷10例,胸、腹、四肢4例,腹、四肢4例。兩組資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 優(yōu)化組采用優(yōu)化的急救護(hù)理流程即接診流程優(yōu)化、救護(hù)流程優(yōu)化(VIPCGN)、人員配置優(yōu)化,GRS專職化急救護(hù)理模式。對(duì)照組采用常規(guī)的急救護(hù)理流程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,采用t經(jīng)驗(yàn)、χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1)

表1 優(yōu)化前后救護(hù)效果對(duì)比

3 討論

創(chuàng)傷急救應(yīng)重視傷后1 h的黃金搶救,10 min的白金急救[1],使病人盡可能短時(shí)間內(nèi)獲得最確切的救治。采用合理的多發(fā)傷急救護(hù)理程序,使急救護(hù)理的各項(xiàng)操作快速、準(zhǔn)確、有序的進(jìn)行,使病人在最短時(shí)間內(nèi)獲得有效救治。以往的護(hù)理模式是分診※掛號(hào)※醫(yī)生診斷※被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑,往往耽擱數(shù)分鐘,人員配置是1名高年資護(hù)士,1名低年資護(hù)士,搶救秩序稍混亂。優(yōu)化創(chuàng)傷急救護(hù)理程序后,傷情評(píng)估由120 s縮短至30 s內(nèi)完成,使評(píng)估和搶救生命同時(shí)進(jìn)行,變被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑為主動(dòng)搶救,如以前氣管插管大多數(shù)由麻醉科醫(yī)生完成,往往要耽擱5 min～6 min,甚至更長(zhǎng),而現(xiàn)在則由急診護(hù)士操作,即刻就能完成。以往等待血壓測(cè)量結(jié)果和醫(yī)生確診后予以抗休克,而現(xiàn)在初評(píng)后立即實(shí)施,讓病人在最短時(shí)間內(nèi)得到了救治,為挽救生命創(chuàng)造了必要條件,充分體現(xiàn)了時(shí)間就是生命。

3.1 接診流程優(yōu)化 實(shí)行先搶救,后掛號(hào)繳費(fèi)的綠色通道制度。急診護(hù)士在接診嚴(yán)重多發(fā)傷病人時(shí),立即送入搶救室,迅速評(píng)估,及時(shí)通知醫(yī)生救治。要求病人入室30 s內(nèi)完成初步分診,1 min～2 min氣道通暢給氧,2 min～3 min建立靜脈通道同時(shí)留取血標(biāo)本備血化驗(yàn),3 min建立監(jiān)護(hù),5 min完成早期檢查,5 min～8 min完成止血包扎固定(以大出血為主的病人,先以止血為主1 min～2 min完成),15 min～20 min完成術(shù)前準(zhǔn)備置管等。協(xié)助陪同相關(guān)輔助檢查,及時(shí)安全轉(zhuǎn)運(yùn)。全程實(shí)行一站式服務(wù),無縫隙護(hù)理。

3.2 評(píng)估病情優(yōu)化 實(shí)行初評(píng)-早期檢查-再評(píng)估。護(hù)士接診病人30 s內(nèi),通過“邊看、邊問、邊查”進(jìn)行初評(píng)。看:看意識(shí)、瞳孔、呼吸、面色、體位、血跡及嘔吐物污染情況;問:問清與創(chuàng)傷有關(guān)的細(xì)節(jié);查:查受傷的部位、范圍及程度、毛細(xì)血管充盈度、皮膚溫度等。明確現(xiàn)存的問題,即刻實(shí)施救治。協(xié)助醫(yī)生,做好早期的檢查,判斷有無致命傷,避免漏診。按Freeland建議“CRASHPLAN”的程序進(jìn)行檢查(即按心臟、呼吸、腹、脊柱、頭、骨盆、肢體、動(dòng)脈、神經(jīng)),根據(jù)輕重緩急,安排搶救,做好多發(fā)傷的再評(píng)估。多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損失,某些隱蔽傷及繼發(fā)傷初期未能表現(xiàn)出來,必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,每隔一段時(shí)間,對(duì)傷情進(jìn)行總結(jié),判斷發(fā)展趨勢(shì)及現(xiàn)狀,及時(shí)提供病情動(dòng)態(tài)信息,再估計(jì)有無胸、腹腔、顱內(nèi)出血等。

3.3 救護(hù)流程優(yōu)化 在做好傷情初評(píng)的基礎(chǔ)上,采取“VIPCGN”的程序進(jìn)行搶救。①V(ventilation)開放通暢氣道,充分供氧。多發(fā)傷,尤其是伴有顱腦、胸部傷者,常有舌后墜、血液、痰液及其他污物阻塞氣道導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息,因此保持氣道通暢是急救過程中最基礎(chǔ)、最主要的措施。在1 min～2 min按呼吸階梯管理的方法實(shí)施有效的管理[2],利用手法開放氣道,充分吸引氣道分泌物、嘔吐物、血漬,面罩給氧,舌后墜者置口咽導(dǎo)管,必要時(shí)行氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸。本組手法開放氣道61例,置口咽導(dǎo)管50例,氣管插管24例。②I(infusion)輸液、輸血擴(kuò)充血容量。2 min～3 min用22號(hào)BD型留置針建立2條或3條靜脈通道,最多時(shí) 6條,主要選擇頸外靜脈,肘部以上的大靜脈,危急時(shí)頸內(nèi)靜脈置管,保證重要臟器的有效灌注,及時(shí)降顱壓及藥物應(yīng)用。本組頸外靜脈置管50例,頸內(nèi)靜脈置管3例。③P(pulsation)對(duì)心功能的監(jiān)測(cè)、心肺腦復(fù)蘇。嚴(yán)重多發(fā)傷病人除低血容量性休克外,還要考慮心源性休克,要監(jiān)測(cè)心電圖和必要的血流動(dòng)力學(xué)變化,通過中心靜脈壓、血壓、休克指數(shù)判斷血容量是否充足,有無負(fù)荷過重而致的心衰、肺水腫等。需要心肺復(fù)蘇者,立即實(shí)施。④C(control bleeding)控制活動(dòng)性出血。對(duì)于開放性傷口大出血者,立即予以清創(chuàng)用敷料加壓包扎,必要時(shí)使用腹帶、止血帶、氣壓止血帶,四肢傷包扎后局部予以抬高。⑤G(guardiaship)傷情觀察。觀察記錄傷員的意識(shí)、瞳孔、呼吸、心率、血氧飽和度、尿量、出血量、嘔吐情況及傷情變化,以便于提供病情的動(dòng)態(tài)信息,并做好預(yù)見性觀察。⑥N(nurse)護(hù)理。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診斷性操作和輔助相關(guān)檢查;積極術(shù)前準(zhǔn)備;注意給病人保暖,防止體溫過低,因創(chuàng)傷極端狀態(tài)引起低溫、代酸、凝血功能障礙3者相互影響,嚴(yán)重威脅病人的生命[3];對(duì)有意識(shí)的傷員,做好心理護(hù)理,貫穿在整個(gè)急救過程中,因創(chuàng)傷是一種突發(fā)性災(zāi)害,傷員受身心雙重折磨,存在緊張、恐懼、焦慮的心理;預(yù)防醫(yī)源性感染,做好預(yù)見性護(hù)理,開放性創(chuàng)傷不僅因皮膚黏膜屏障破裂和抵抗力降低發(fā)生感染,閉合性創(chuàng)傷也可因胃腸破裂并發(fā)腹膜炎,介入性導(dǎo)管的使用等,因此切實(shí)做好防范措施,預(yù)防感染。

VIPCGN的救護(hù)程序有效指導(dǎo)護(hù)士,對(duì)危及生命的情況立即實(shí)施搶救,特別是維持氣道、呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定,為?？七M(jìn)一步救治創(chuàng)造了良好的條件,提高了急診搶救的成功率,提高了醫(yī)療質(zhì)量。本組搶救成功率達(dá)97.6%。VIPCGN的救護(hù)程序不是一成不變,護(hù)士可根據(jù)病人的具體情況靈活應(yīng)用,如刀刺傷大出血病人,先以止血為主等。

3.4 護(hù)理人員配置優(yōu)化 采用等級(jí)責(zé)任制專職化急救護(hù)理模式。班次08:00～15:00,15:00～22:00,由1名組長(zhǎng),1名責(zé)任護(hù)士,1名輔助護(hù)士組成;22:00～08:00由組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成。組長(zhǎng)具有護(hù)師以上職稱,有一定的組織管理能力,有敬業(yè)精神,理論扎實(shí),熟練掌握八大搶救技能,應(yīng)急能力強(qiáng),具有一定的科研教學(xué)能力。責(zé)任護(hù)士是3年以上的護(hù)士,工作認(rèn)真,銳意進(jìn)取,專業(yè)理論較強(qiáng),基本掌握八大搶救技能,能勝任帶教,有科研意識(shí)[4]。輔助護(hù)士是3年以下的護(hù)士,除熟練掌握一般護(hù)理技術(shù)外,還應(yīng)掌握除呼吸機(jī)、氣管插管外的六大搶救技能。搶救過程中的配合:組長(zhǎng)主要保持氣道的通暢、氣管插管、呼吸機(jī)管理、心電監(jiān)護(hù)、觀察病情、動(dòng)態(tài)評(píng)估,負(fù)責(zé)全程協(xié)調(diào)工作及特危病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)。責(zé)任護(hù)士建立靜脈通道、留血標(biāo)本、準(zhǔn)確用藥、傷口止血包扎固定、置管、記錄搶救過程、填寫圍術(shù)期護(hù)理記錄單、負(fù)責(zé)安全轉(zhuǎn)運(yùn)。輔助護(hù)士負(fù)責(zé)相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備、陪同相關(guān)檢查、提供臨時(shí)用的急救用品、電話聯(lián)系相關(guān)科室、及時(shí)取回檢查報(bào)告、負(fù)責(zé)費(fèi)用收取、替無陪者代辦各種手續(xù)及電話聯(lián)系家屬、單位、做好家屬的心理支持等,夜間由組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士共同完成。

多發(fā)傷搶救工作中的高效、協(xié)調(diào)以及護(hù)理人員的嫻熟技能直接關(guān)系到搶救質(zhì)量。通過訓(xùn)練有素的等級(jí)責(zé)任制專職化急救護(hù)理小組,采用角色配合法[5],使護(hù)士職責(zé)分明,配合默契,可以最大限度地消除因“急”而產(chǎn)生的忙亂無序,效率低的情況,及時(shí)解除了威脅病人生命的癥狀保證了病人呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定,為進(jìn)一步治療提供了良好的基礎(chǔ)。等級(jí)責(zé)任制急救護(hù)理小組,強(qiáng)調(diào)個(gè)人潛能的發(fā)揮,強(qiáng)化護(hù)士專業(yè)理論水平與急救技能的提高,使急救的每個(gè)環(huán)節(jié)都由技術(shù)嫻熟人員承擔(dān),從而在整體上達(dá)到最優(yōu)的搶救效果,并使團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神得到提升?？傊?護(hù)理流程的優(yōu)化,人員配置優(yōu)化,瞬間準(zhǔn)確判斷,快速有效地實(shí)施急救,注重了搶救的時(shí)效性,為挽救生命創(chuàng)造了必要條件,使醫(yī)護(hù)合作的協(xié)調(diào)性得到強(qiáng)化,確保了護(hù)理安全,病人及家屬對(duì)醫(yī)院的信任度及安全感明顯增加,熟練有序主動(dòng)積極配合,提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度。及時(shí)準(zhǔn)確完整地記錄搶救過程,有利于護(hù)理安全的保障,便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn),探索最佳的護(hù)理流程。

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