葉 梅,任 輝,于曉燕,宋永玲

癌癥病人負(fù)性情緒的質(zhì)性研究

葉 梅,任 輝,于曉燕,宋永玲

[目的]通過開放性訪談了解癌癥病人的情緒特征,獲取他們主要負(fù)性情緒體驗與反應(yīng)維度。[方法]采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究法,對癌癥病人、家屬及醫(yī)護人員進行半結(jié)構(gòu)化訪談,現(xiàn)場錄音和筆錄,采用H yper TRANSCRIBE軟件處理音頻原始資料,運用Co laizzi分析程序進行分析、整理,提煉出主題。[結(jié)果]通過編碼分析,了解癌癥病人常見的負(fù)性情緒體驗及具體表現(xiàn)有5個維度:焦慮、抑郁、憤怒、回避、依賴。[結(jié)論]癌癥病人存在多種負(fù)性情緒及行為,護理人員應(yīng)準(zhǔn)確識別病人的不良心理狀態(tài),采取必要護理措施,提高病人治療依從性及生存質(zhì)量。

癌癥;負(fù)性情緒;質(zhì)性研究

癌癥是目前危害人類健康和生命最嚴(yán)重的一類疾病。癌癥本身以及治療對病人的生理功能、心理狀況、精神狀態(tài)等均有不同程度的影響[1,2]。有研究表明,癌癥病人在診斷、治療、恢復(fù)、死亡等階段均可產(chǎn)生心理危機,主要經(jīng)歷震驚、否認(rèn)、抑郁、對抗、治療五個階段[3]。病人的抑郁、焦慮、憤怒等負(fù)性情緒影響疾病的治療、康復(fù)以及生存質(zhì)量。了解癌癥病人的情緒特征,準(zhǔn)確識別病人的負(fù)性情緒,是臨床護理人員做好腫瘤病人護理的前提。以往對癌癥病人的心理狀態(tài)研究大多是應(yīng)用心理評估量表進行測量得出結(jié)論。然而,病人的主觀體驗是多維的,以實證論為基礎(chǔ)的量化研究并不能客觀全面地反映病人的真實感受,目前有針對性的適合護士使用的測量工具還很缺乏,國內(nèi)有關(guān)癌癥病人心理狀況的質(zhì)性研究也鮮為報道。本研究主要目的在于尋找癌癥病人常見并影響病情的負(fù)性情緒。在文獻調(diào)研的基礎(chǔ)上進行開放性質(zhì)性研究,即訪談小樣本的癌癥病人、家屬及醫(yī)護人員,通過病人主觀體驗和家屬、醫(yī)護人員的觀察評價進行資料收集,并對訪談資料進行編碼分析,深入了解癌癥病人的負(fù)性情緒類型及表現(xiàn),以期為臨床腫瘤護理人員采取有針對性的護理干預(yù),提高病人生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

采用質(zhì)性研究范式,通過深度訪談了解癌癥病人的負(fù)性情緒類型及表現(xiàn)。

1.1 對象 采用多組樣本,包括癌癥住院病人、病人家屬以及腫瘤科室醫(yī)護人員共30人。癌癥病人選取2008年2月)3月我院腫瘤科住院1周以上成年病人,共15例。病人納入標(biāo)準(zhǔn): ①經(jīng)細(xì)胞學(xué)、病理組織學(xué)確診患有惡性腫瘤;腫瘤分期:Ⅱ期5例,Ⅲ期6例,Ⅳ期4例;治療方式:化學(xué)治療7例,放射治療8例。②年齡36歲～70歲(54.6歲?5.3歲)。③受訪者均已知癌癥診斷,意識清楚,無語言溝通障礙,同意參與本研究。其中肺癌3例,肝癌8例,乳腺癌4例;男10例,女5例;職業(yè):干部4例,工人5例,農(nóng)民4例,退休人員2例。病人家屬為固定陪護病人的親屬,共5人。醫(yī)護人員共10人,均為腫瘤科室的一線醫(yī)生和護士。腫瘤科工作年限1年～8年。

1.2 訪談設(shè)計 通過文獻檢索和分析,確定癌癥病人最常出現(xiàn)的負(fù)性情緒的大致范圍;據(jù)此設(shè)計訪談提綱,針對訪談對象采用不同的訪談方式和內(nèi)容;最終通過編碼分析,了解癌癥病人常見的負(fù)性情緒累積及具體表現(xiàn)。

1.2.1 訪談內(nèi)容 結(jié)合關(guān)鍵事件訪談法和訪談的一般原則,設(shè)計了本次訪談的提綱。本次訪談共分為3個階段,第一階段是在正式訪談之前進行一些相關(guān)的介紹,包括研究者、研究目標(biāo)、保密聲明、注意事項等,以此作為開場白;第二階段是進入正式訪談的階段,即癌癥病人的情緒反應(yīng)及對疾病治療與康復(fù)的影響。第三階段是訪談的收尾階段,主要是對被訪者的參與表示誠摯的感謝。

由于訪談對象包含病人、家屬以及醫(yī)護人員,訪談的主題內(nèi)容略有不同。對于病人及家屬包括以下4個部分:自己情緒體驗;其他病人的情緒反應(yīng);負(fù)性情緒對治療和康復(fù)的影響;最不利于治療和康復(fù)的情緒。對于醫(yī)護人員包括以下4個部分:癌癥病人常見的負(fù)性情緒及具體表現(xiàn);補充未被提及而其他文獻中涉及的負(fù)性情緒;負(fù)性情緒對治療和康復(fù)的影響;最不利于治療和康復(fù)的情緒。

1.2.2 訪談準(zhǔn)備 組建訪談小組,事先對訪談人員進行質(zhì)性研究資料收集方法的培訓(xùn),使訪談人員切實掌握相關(guān)訪談技巧。訪談?wù)介_始前,對2例病人和2名醫(yī)護人員進行試訪談,并根據(jù)反饋調(diào)整訪談的措辭及問題設(shè)置。

1.2.3 訪談過程 訪談在自然環(huán)境進行,選取在雙方交談方便,不受干擾的地方進行[4]。訪談時間一般為30m in～50 m in,遵循知情同意原則,訪談前讓受訪者了解本項研究的目的、意義、基本步驟、隱私保護措施等,同時簽署知情同意書,并對交談的內(nèi)容進行同步錄音。對發(fā)生在環(huán)境中事件及時客觀性地記錄,包括研究對象的反應(yīng)、感覺、思想、困惑、預(yù)感和解釋等。訪談記錄隱去被訪者的真實姓名,以編號代替。

1.2.4 編碼分析 訪談文本資料分析中采取Colaizzi的7步分析法:①仔細(xì)閱讀所有資料;②析取有重要意義的陳述;③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼;?將編碼后的觀點匯集;?寫出詳細(xì)、無遺漏的描述;?辨別出相似的觀點;?返回參與者處求證[5]。

使用H yper TRANSCRIBE1.0軟件處理音頻原始資料,結(jié)合訪談現(xiàn)場記錄,整合出文字資料,逐字逐句分析并進行分類推理,反復(fù)聽取錄音。此外,分編碼文本時還采取合眾法提高編碼質(zhì)量[6]。在不同時間點和不同場所收集資料,由2名研究人員分析同一份資料,并不斷與原資料進行比對。將資料整理的最終結(jié)果返回到研究對象處,進行反饋,核對資料的真實性。

1.2.5 訪談嚴(yán)謹(jǐn)度 訪談編碼有2名編碼者獨立編碼,通過歸類一致性代表編碼一致性。歸類一致性(category agreement, CA)是指評分者之間對相同訪談資料的編碼歸類相同的個數(shù)占編碼總個數(shù)的百分比。計算方法如下,若用T1表示評分者甲的編碼個數(shù),T2表示評分者乙的編碼個數(shù),T1H T2表示評分者編碼歸類相同的個數(shù),T1G T2表示評分者甲乙各自編碼個數(shù)的和,則計算公式為:CA=2@T1H T2/T1G T2。本研究總體CA為86.4%。對于不一致的內(nèi)容,通過討論并交由研究小組專業(yè)核對確認(rèn),形成最終編碼結(jié)果。

另外,研究過程中多次采用合眾法,請資料來源者核對是否與其原意相符,以保證編碼結(jié)果能夠真實準(zhǔn)確反映他們的原意。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒的表現(xiàn) 通過對訪談的深入分析,發(fā)現(xiàn)癌癥病人的情緒體驗有共同之處,這些共性部分包括以下5個維度或主題:抑郁、焦慮、敵意-憤怒、依賴和回避。除了以上主要的情緒類型和表現(xiàn),病人的情緒還有一個特征,即情緒不穩(wěn)定。

2.1.1 抑郁 病人抑郁表現(xiàn)為情緒低落、淡漠、沉默寡言、疲乏無力、悲觀絕望、輕生尋死。例如,醫(yī)生A:“病人心情越來越抑郁,變得少言寡語。以前挺活躍,現(xiàn)在和家人和其他人的交流也減少了。他覺得自己生命到頭了,有自卑感,,疲乏,睡眠不好,乏力?！奔覍貯:“開始的時候,老想不開,仿佛墜入無底深淵,心理負(fù)擔(dān)重,想著第1代、第3代的人?！辈∪薃:“看到來看望的同事,同樣的年齡別人都好好的,自己卻這樣,心里特難受?！?/p>

2.1.2 焦慮 焦慮表現(xiàn)為敏感多疑;身體緊張;焦躁不安。例如,醫(yī)生B:“他們(病人)對每一個檢查的指標(biāo)都特別關(guān)注,比如07:00抽的血,08:00、09:00就來詢問他們的檢查結(jié)果,每一個指標(biāo)有點小小的變化就特別的緊張、敏感?！弊o士A:“(病人)對自己病情格外關(guān)注,不信任醫(yī)護人員,懷疑診斷,懷疑醫(yī)護人員的技術(shù)水平?！?/p>

2.1.3 敵意-憤怒 敵意-憤怒表現(xiàn)為憤世嫉俗、怨天尤人、容易激惹、人際沖突、拒絕、抵觸、破壞治療。例如,醫(yī)生C:“有一個病人,脾氣暴躁。病房里有個老人總是哼哼,影響他睡覺,說要把老人從窗戶扔出去,,和他的家屬也是又吵又鬧的?！弊o士B:“一個小女孩,媽媽買的衣服不喜歡扔到一邊;飯菜不可口、不好吃,扔到一邊發(fā)脾氣,,這個年齡(20歲上下)的病人經(jīng)常對父母發(fā)脾氣?！弊o士C:“怨恨他人,想辦法折騰每個人,無端懷疑,將憤怒發(fā)泄給他人,任何事情有抵抗情緒。”

2.1.4 依賴 依賴表現(xiàn)為依賴家人或醫(yī)護人員;有被拋棄感和孤獨感。例如,護士D:“有的病人求生、求助的信念轉(zhuǎn)移到醫(yī)護人員身上,特別是醫(yī)生,如同抓住救命稻草,特別依賴他們。”病人B:“家人和朋友關(guān)心少了,有被拋棄的感覺。”病人家屬B: “(病人)一旦我離開就覺得無依無靠。”

2.1.5 回避 回避表現(xiàn)為拒絕人際交往;否認(rèn)病情,拒絕治療,諱疾忌醫(yī)。例如,醫(yī)生D:“主要的負(fù)性情緒是拒絕治療,有的人覺得他已經(jīng)治不治效果是一樣的,,一個病人,從發(fā)病到現(xiàn)在就不治療,拒絕一切的治療?！弊o士E:“有的病人特別孤立,把自己放到一個殼里,別人都無法接觸?！?/p>

2.1.6 情緒不穩(wěn)定 情緒不穩(wěn)定表現(xiàn)為情緒容易波動,特別是朝向負(fù)性情緒,容易激惹發(fā)火,或者容易悲觀。另外,情緒變動劇烈,一旦憤怒或抑郁情緒被喚起,便很難控制,反應(yīng)強度較大。例如,護士F:“很多病人心理矛盾,情緒不穩(wěn)定,時好時壞?！辈∪薈:“朋友家人多了,我一會兒就覺得心亂、急躁,,更愿意和老伴安靜地呆會兒?！?/p>

2.2 負(fù)性情緒出現(xiàn)頻率 抑郁、焦慮、敵意-憤怒、依賴和回避在訪談中出現(xiàn)的頻率如表1所示。病人最常見的情緒是抑郁,不同的資料來源表明幾乎所有病人在某一階段會出現(xiàn)抑郁情緒。次之焦慮,有1/4的病人會表現(xiàn)出焦慮。敵意-憤怒、依賴和回避也常常出現(xiàn),有2/3～2/5的比例。

表1 病人情緒出現(xiàn)頻率 例

2.3 負(fù)性情緒的影響 負(fù)性情緒對癌癥的治療和康復(fù)有著明顯的負(fù)面影響。醫(yī)護人員反映最不利于治療和康復(fù)的兩種情緒是抑郁和憤怒-敵意。抑郁的病人悲觀絕望,對治療沒有信心,甚至輕生尋死,這些情緒不僅會影響他們對治療的依從性,也會影響他們的免疫力。憤怒和敵意的病人不相信治療,容易和他人發(fā)生沖突,甚至抵觸、破壞治療,很明顯對預(yù)后不利。過度焦慮也會引起生理變化,同樣不利于治療。依賴的病人依從性較好,但缺乏主動性和對抗病魔的決心和斗志,更多依賴醫(yī)護人員和家屬為他們操辦一切。回避的病人否認(rèn)病情,拒絕抵觸治療,常常會因此而耽誤治療。

3 討論

3.1 癌癥病人負(fù)性情緒普遍存在 惡性腫瘤病人在確診后的情緒變化,早期以焦慮為多見,后期會出現(xiàn)抑郁等,國外報道癌癥病人抑郁發(fā)病率在3.7%～58.0%。抑郁情緒的存在,降低了病人的生活質(zhì)量,影響了癌癥治療的結(jié)局,增加了醫(yī)療費用[7-9]。病人這些抑郁、焦慮等不良情緒成為嚴(yán)重影響病人治療和生活的主要因素[10]。本研究發(fā)現(xiàn),100%癌癥病人存在輕至中重度情緒困擾,通過與癌癥病人以及醫(yī)護人員的深度訪談,對病人的情緒變化、心理體驗有了更深一步的了解,發(fā)現(xiàn)在病人診治過程中,身心都承受著極大的壓力,他們的需要與感受應(yīng)該成為醫(yī)護人員關(guān)注的焦點。

3.2 正確識別癌癥病人負(fù)性情緒 盡管癌癥病人中負(fù)性情緒比較常見,但由于種種原因,許多癌癥病人的消極情緒沒有被及時識別與處理。Pascoe等[11]的調(diào)查發(fā)現(xiàn),有明顯的焦慮或抑郁情緒的癌癥病人中約有75%沒有得到任何咨詢或心理方面的治療。因此掌握癌癥病人的心理、情緒特征及規(guī)律是進一步的醫(yī)患交流和制訂各項軀體治療和心理干預(yù)措施的依據(jù)。

3.3 質(zhì)性研究的獨特價值 定量研究遵循客觀存在,不受主觀價值因素的影響[12]。護理研究對象、研究內(nèi)容的復(fù)雜性決定了許多因素難以定量分析,難以用量性手段進行客觀評價[13]。國內(nèi)使用量表測量分析癌癥病人的心理狀態(tài)大多為焦慮、抑郁,而這些問卷通常是以普遍群體為被試編制而成,對癌癥病人的針對性不夠。本研究采用質(zhì)性研究,通過訪談收集病人、家屬及醫(yī)護人員的體驗或觀察,確定癌癥病人的主觀體驗是多維的,多種負(fù)性情緒共存。這種研究并沒有預(yù)設(shè)病人應(yīng)該是什么樣的情緒反應(yīng),而是依據(jù)訪談結(jié)果進行總結(jié)。病人的情緒反應(yīng)所指向的對象多集中于家屬或醫(yī)護人員,具有明顯的情境或?qū)ο笠蕾囆?而常規(guī)人群的情緒體驗是廣泛而抽象的,更多是主觀過程。病人這種通過訪談發(fā)現(xiàn)的負(fù)性情緒的反應(yīng)范圍特征很難以量化問卷或量表研究發(fā)現(xiàn)。病人的情緒反應(yīng)方式也有獨有的特征,例如敵意-憤怒通常是以暴發(fā)式的行為(如辱罵、破壞物品)表現(xiàn)出來,抑郁常會在家屬面前掩飾而在醫(yī)護人員面前表現(xiàn)。這些反應(yīng)方式也是通過質(zhì)性訪談研究才能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)。

另外,通過對病人家屬的訪談,對他們在照護期間的心理體驗有了進一步的了解,癌癥病人的診斷與治療,不僅對病人是一個重大打擊,其家屬尤其是配偶同樣感受危機的存在,身心承受巨大壓力,他們的需要與感受同樣成為醫(yī)護人員關(guān)注的焦點。有研究表明,通過對病人配偶實施心理干預(yù),提供相關(guān)應(yīng)對知識。動員其給病人精神和生活上的大力支持,提高照料水平,更有利于促進病人的康復(fù)[14]。

4 小結(jié)

本研究通過半結(jié)構(gòu)化訪談,了解癌癥病人最常見的負(fù)性情緒及對治療和康復(fù)的影響。抑郁、焦慮、敵意-憤怒、依賴和回避這些不良情緒表現(xiàn)在癌癥病人中出現(xiàn)的頻率極高,特別是抑郁和敵意-憤怒,不僅會影響他們的正常的生活質(zhì)量,更會對疾病的治療和康復(fù)有著負(fù)面的影響。對癌癥病人負(fù)性情緒的干預(yù)和改善,是癌癥治療與康復(fù)必不可少的構(gòu)成部分。

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Isotropyresearchoncancerpatientswithnegativeemotions

YeM ei,Ren Hui,Yu Xiaoyan,etal(General H ospital of Second A rtillery of PLA,Beijing 100088 China)

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.34.021

1009-6493(2010)12A-3142-03

葉梅(1968)),女,總護士長,主管護師,碩士在讀,從事護理管理工作,工作單位:100088,中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院;任輝工作單位:400030,中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)護理學(xué)院;于曉燕、宋永玲工作單位:100088,中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院。

2010-01-20)

(本文編輯 孫玉梅)