張運生

[摘要] 目的:探討中老年人腰椎間盤突出癥的手術治療效果。方法:對2001年1月～2009年1月本院收治的50~65歲34例腰椎間盤突出癥患者,就手術前后資料進行回顧分析。結果:全部患者進行術后訪視,根據(jù)Macnab腰椎間盤突出癥療效評定標準,本組優(yōu)26例,占76%;良10例,占24%。結論:只要診斷明確、定位準確、適時手術、術中操作謹慎,在分離、切除瘢痕粘連時注意防止神經(jīng)根、硬膜損傷,大多數(shù)患者均可獲得良好的療效。

[關鍵詞] 中老年;腰椎間盤突出癥;手術

[中圖分類號] R681.5+3[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)03(c)-155-02

本院于2001年1月～2009年1月手術治療腰椎間盤突出癥患者163例,其中50～65歲34例,占同期腰椎間盤突出癥的16%,就手術前后資料進行回顧分析,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

本組34例,男25例,女9例;年齡50～65歲,平均57歲;病程2個月～10年,平均3年。所有患者均經(jīng)過X線攝片、CT、MRI或椎管造影確診。

1.2臨床表現(xiàn)

所有患者均有反復因不同程度的腰痛及坐骨神經(jīng)痛,且伴有不同程度的間歇性跛行,癥狀進行性加重。坐骨神經(jīng)痛單側23例,雙側11例;劇烈性疼痛坐臥不安2例,排尿不暢行走困難6例,腰椎生理性曲度變小或消失30例,脊柱側彎2例;腰過伸實驗陽性者23例,直腿抬高實驗陽性者30例,下肢肌力減弱(主要為伸趾肌減弱)18例,股神經(jīng)牽拉試驗陽性者2例;跟腱反射減弱12例,膝反射減弱6例,膝踝反射均減弱2例。所有患者均有相應神經(jīng)根支配區(qū)感覺減退。

1.3實驗室檢查

所有患者均經(jīng)過X線攝片、CT、MRI或椎管造影確診。所有患者均行腰椎CT檢查及攝X線腰椎正側位、過伸過屈側位片,表現(xiàn)為不同程度的腰椎退行性改變及不同程度的骨質增生及小關節(jié)肥大和腰椎間隙變窄等改變。本組16例術前行腰椎管造影,顯示錐管完全或大部分梗阻6例,錐管部分梗阻6例,神經(jīng)根袖消失充盈缺損4例;14例患者行腰椎CT平掃檢查,顯示髓核突出合并側隱窩狹窄12例,同時合并中央錐管狹窄8例,腰椎間盤突出骨化4例,累及2個椎間盤6例、3個椎間盤11例,跨間隙突出或膨出4例。

1.4 術中所見及手術方法

1.4.1術中所見本組34例均有不同程度的黃韌帶肥厚、硬膜外脂肪減少、硬膜粘連、椎板增厚、關節(jié)突肥大等。腰椎間盤突出部位:L3～4 6例,L4～5 18例,L5、S1 10例,L4、S1,L5、S1雙間隙腰椎間盤突出4例。腰椎間盤突出形式:膨出12例,破裂14例,髓核游離4例,間盤突出并骨化4例。以上神經(jīng)根均有不同程度的受壓、變扁、水腫及顏色蒼白,與髓核發(fā)生粘連。

1.4.2手術方法采用局麻或硬膜外麻醉,大多數(shù)患者俯臥位,有髓核突出的相應棘突間后正中入路,行全椎板切除,切除范圍根據(jù)錐管狹窄的范圍與程度而定,清除增厚的黃韌帶,松解硬膜、神經(jīng)根與周圍粘連。若側隱窩狹窄或椎間小關節(jié)增生,神經(jīng)根卡壓明顯者,要注意切除椎體后緣增生的骨刺及鈣化的后縱韌帶,同時解除硬膜外可能存在的束帶或纖維組織,以達到充分減壓。施行小關節(jié)突部分切除術,擴大側隱窩。松解神經(jīng)根,使神經(jīng)根橫向移動1 cm以上,然后摘除突出的髓核組織,為避免髓核遺留而引發(fā)再突復發(fā),醫(yī)務人員應盡量摘除髓核組織。其中8例患者采用椎板植骨,待椎管徹底減壓后,游離椎板翻轉90°位固定于小關節(jié)突兩側,覆蓋錐管成形術。術中嚴格止血,傷口接負壓引流管。

1.5術后處理

術后臥硬板床,3 d后開始抬腿活動,7 d開始腰背肌功能鍛煉,3周后腰圍固定下地活動,此期可配合理療。本組6例于術后4周再次封閉治療。

2結果

本組所有患者術后癥狀均有明顯緩解或消失,隨訪半年至8個月,平均3年,根據(jù)Macnab腰椎間盤突出癥療效評定標準[1],本組優(yōu):26例,是指骨融合良好,無腰腿痛和神經(jīng)損害體征,腰部活動功能接近正常,恢復原工作;良:8例,是指骨融合良好,腰或腿疼痛輕微,無神經(jīng)損害體征,腰部活動輕度受限,能從事原工作。術中發(fā)生硬脊膜破裂4例,裂口當即予以縫合。術后發(fā)生椎間盤炎3例,經(jīng)平臥硬板床及采取腰圍固定,使用光譜抗生素抗感染及其他綜合治療3個月后,功能恢復良好。所有患者無斷釘、以及椎間盤再突出發(fā)生。

3 討論

3.1中老年人腰椎間盤突出癥的患者解剖特點

椎間盤內部為髓核,為富有彈性的白色膠體,外部為堅韌的纖維環(huán)包圍,髓核與上下椎體軟骨邊緣相連,有緩沖震動及彈性墊的作用[2]。當50歲以上的中老年人,由于腰椎退行性變,腰椎間盤承受能力下降,椎體周邊部分壓力增高,使腰椎獲得新的應力平衡及重新穩(wěn)定;另一方面,椎間盤的退變造成椎間隙變窄,椎體間不穩(wěn)定,造成椎體后部結構應力不斷增大并發(fā)生紊亂,導致椎板、椎間小關節(jié)等部分增生肥大,黃韌帶變性肥厚,甚至發(fā)生鈣化骨化,造成中央錐管及神經(jīng)通道繼發(fā)狹窄。由于錐管狹窄,使錐管內容積減少,緩沖間隙消失,從而出現(xiàn)臨床一系列的“受壓現(xiàn)象”。當外傷或其他原因造成椎間盤突出或膨出時,錐管內容積進一步減少,造成嚴重的硬膜囊和神經(jīng)根壓迫,加重臨床癥狀。

3.2 臨床診斷特點

50歲以上的中老年人腰椎間盤突出癥,大多合并繼發(fā)性錐管狹窄。臨床表現(xiàn)既有椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)癥狀,又有錐管狹窄癥導致的間歇性跛行和直腿抬高實驗陽性。神經(jīng)根受壓癥狀比單純退行性腰錐管狹窄或單純性腰間盤突出癥狀嚴重。老年腰椎間盤突出癥的診斷,是根據(jù)其臨床特點:嚴重的神經(jīng)根受壓癥狀及間歇性跛行,多有馬尾神經(jīng)癥狀,直腿抬高實驗陽性,并合并X線片、脊髓造影及CT、 MRI掃描或椎管造影確診。

3.3手術問題

對于50歲以上的腰椎突出癥,經(jīng)保守治療無效者,應積極地手術治療,因為手術能解決受壓危象,摘除突出的髓核,避免發(fā)生不可逆的神經(jīng)損傷。手術方式根據(jù)老年人椎間盤突出癥的病理特點,筆者認為還是必須以徹底減壓為前提,術中只要正確掌握椎板切除的范圍,不破壞椎小關節(jié),保護好腰神經(jīng)后支,術后加強和保證組織修復的條件,即使行椎板切除,只要術前X線平片顯示腰椎穩(wěn)定,術后也不致發(fā)生腰椎不穩(wěn),如有椎體失穩(wěn)的傾向,可同時行椎間融合術。以大部分椎板切除加髓核摘除為好,椎板切除范圍要根據(jù)錐管狹窄及粘連的程度而定。髓核摘除后,常規(guī)檢查神經(jīng)根管,松解粘連,擴大狹窄的根管,使側隱窩擴大至5 mm以上,神經(jīng)根橫向移動1 cm左右,為防止術后神經(jīng)根粘連及纖維性瘢痕壓迫,本組對11例患者選用椎板截骨翻轉90°位固定覆蓋錐管的成形術,也取得了滿意的效果。隨訪半年至8個月,所有患者術后癥狀均有明顯緩解或消失。

3.4術后處理及恢復

由于腰椎退變誘發(fā)椎間盤突出,反過來促進退變加重狹窄。手術中徹底減壓,也能解除腰椎痛癥狀。廣泛椎板切除減壓是否能出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)現(xiàn)象,國外文獻報道,廣泛椎板切除后可引起腰椎滑脫及頑固性腰疼。本組患者經(jīng)隨訪未見有明顯的椎體滑脫及頑固性腰痛的發(fā)生。筆者認為術后加強腰背肌功能鍛煉及抬腿活動并運用腰圍保護,是能夠避免或減少此并發(fā)癥的發(fā)生的。而術后用糖皮質激素骶囊封閉,則可以防止或減輕術后神經(jīng)根粘連并同時消除神經(jīng)根的水腫,達到早期康復的目的。

值得注意的是,對于中老年患者,常合并有老年性基礎疾患[4]。術前需完善必要的檢查,明確診斷,積極處理各種基礎疾病,全身狀況穩(wěn)定后再行手術治療。術后常予抗生素預防術口感染,并積極防治術后并發(fā)癥,密切觀察下肢的感覺及活動[5-6]。及時指導患者的功能鍛煉,術后24 h即可以在床上行下肢抬高練習,防止神經(jīng)根與周圍組織發(fā)生粘連。術后3 d即可在腰圍保護下離床活動,同時逐步行腰背肌的功能鍛煉。術后3個月可恢復輕工作,并注意預防腰部損傷,半年內不宜從事重體力勞動或彎腰搬重物。

[參考文獻]

[1]李玉茂,郭文榮,李平生.老年腰椎間盤突出癥的特點及手術[J].傷殘醫(yī)學雜志,2004,12(1):54-55

[2]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:l171-1176.

[3]賈連順,李家順.現(xiàn)代腰椎外科學[M].上海:遠東出版社,1995:351-357.

[4]王沛.有關腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥待討論的問題[J].中華骨科雜志,2002,22(12):763.

[5]張志廉,姜虹.48例腰椎間盤突出癥保守治療體會[J].中國醫(yī)藥導報,2006,3(24):57.

[6]戴明東. 手術治療腰椎間盤突出癥138例療效觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(12):45-46.

(收稿日期:2010-01-25)