趙娜娜

(天津市口腔醫(yī)院,天津 300041)

由于遺傳和發(fā)育因素,頜骨三維空間結(jié)構(gòu)的比例失調(diào),造成各種牙頜面畸形。如下頜前突、后縮、偏斜畸形、上頜后縮、開(kāi)頜等畸形〔1〕。這些畸形不但影響咀嚼功能,而且容易造成容貌的畸形,往往給患者帶來(lái)心理的痛苦。對(duì)于牙頜面畸形的治療,正畸可以改善牙齒的咬合關(guān)系,并在一定程度上導(dǎo)向牙列與面下部的生長(zhǎng)發(fā)育,正頜手術(shù)可以糾正嚴(yán)重的骨骼畸形,協(xié)調(diào)面部的比例,改善面部美學(xué)。我院正頜外科于2007年10月至2008年12月對(duì)86例牙頜面畸形患者采用正頜聯(lián)合正畸矯治牙頜面畸形,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組86例患者,男53例,女 33例,年齡 16～32歲。手術(shù)采用“術(shù)前正畸-正頜手術(shù)-術(shù)后正畸”模式矯治,術(shù)前正畸包括排齊個(gè)別牙及牙列,糾正牙體代償性?xún)A斜,及移動(dòng)牙齒留出截骨所需的牙間隙。86例畸形分類(lèi)及主要術(shù)式見(jiàn)表1。手術(shù)全部在全麻下進(jìn)行,經(jīng)術(shù)后有效護(hù)理均獲得滿(mǎn)意的療效。

從一開(kāi)始，康提尼·巴黎塔就種植了黑瑪爾維薩來(lái)給阿方斯萊弗寧增加酒液顏色和果味。意大利釀酒師賈科莫·安塞米和助手阿貢·威利斯則與農(nóng)民密切合作，執(zhí)行嚴(yán)格的葡萄園管理規(guī)則，比如進(jìn)行綠色采摘和控制采收至一年兩次，以此來(lái)提高葡萄成熟度。他們還計(jì)劃用其他意大利葡萄品種進(jìn)行試驗(yàn)，包括歌蕾拉、黑珍珠和普里米蒂沃等葡萄品種來(lái)提高葡萄酒的品質(zhì)。

表1 86例正頜患者的分類(lèi)及術(shù)式

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 牙頜面畸形的患者大部分在社會(huì)、職業(yè)及婚姻上不同程度受到冷遇,心理壓力很重,患者多有敏感、猜疑、憂(yōu)郁、偏執(zhí)等特殊人格〔2〕。針對(duì)患者的心理問(wèn)題,進(jìn)行比常規(guī)更仔細(xì)、耐心的術(shù)前談話(huà),說(shuō)明手術(shù)的目的和可能達(dá)到的效果,并向患者交待治療時(shí)間較長(zhǎng),使患者有充分的心理準(zhǔn)備,以保證手術(shù)順利進(jìn)行?；颊邔?duì)手術(shù)有正確認(rèn)識(shí)后,展示以往類(lèi)似病例手術(shù)前后的照片,使患者感到正頜外科不僅使面容有極大的改善,咬合功能也得到恢復(fù),從而增強(qiáng)自信心,緩解緊張情緒。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生做好X線(xiàn)頭影測(cè)量分析,以發(fā)現(xiàn)牙頜面畸形的部位、程度;牙頜模型分析頜面部頜骨缺損狀況,從三維方向來(lái)發(fā)現(xiàn)牙列,牙弓,咬合關(guān)系的異常,以指導(dǎo)術(shù)前正畸治療和模型外科設(shè)計(jì);應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行頭影測(cè)量預(yù)測(cè)分析,以確定截骨的部位與數(shù)量,骨段移動(dòng)的距離與方向,擬定治療方案,預(yù)測(cè)手術(shù)效果,術(shù)后軟組織側(cè)貌;制作固定矯治器,以輔助術(shù)后的頜間固定或頜間導(dǎo)向牽引,便于進(jìn)行術(shù)后正畸治療。

2.2.2 腫脹、出血、滲血護(hù)理 密切觀察病情,下頜前突者頦兜牽引,上頜前突者用彈性繃帶以限制下頜運(yùn)動(dòng)。注意升支內(nèi)側(cè)、咽側(cè)壁、口底軟組織腫脹程序,術(shù)后24 h內(nèi)用冰袋冷敷手術(shù)部位可有效減輕組織腫脹。注意腫脹后局部皮膚、黏膜的顏色,判斷傷口是否有出血傾向,輕度滲血可局部加壓包扎止血;鼻腔滲血可滴麻黃素等血管收縮劑或局部填塞止血;嚴(yán)重而廣泛的出血,特別是咽旁間隙或口底巨大血腫影響呼吸者,須立即通知醫(yī)生,送患者進(jìn)手術(shù)室止血。本組1例患者術(shù)后1天上頜升支出血,采用明膠海綿及紗條填塞壓迫止血,收到滿(mǎn)意效果。

2.2.3 口腔護(hù)理 正頜手術(shù)為了保證移動(dòng)矯正的骨塊固定不移動(dòng)、恢復(fù)正常咬合關(guān)系,術(shù)后進(jìn)行頜間固定,使患者不能張口;同時(shí)牙齒上又有帶環(huán),唇弓及多數(shù)結(jié)扎絲、橡皮圈,影響口腔的自潔作用,本組患者全部采用口腔內(nèi)前庭溝切口,因此加強(qiáng)手術(shù)后口腔護(hù)理對(duì)口腔內(nèi)傷口的愈合很重要。術(shù)后7～10天內(nèi),給予口腔沖洗 2次/天,先用 3%過(guò)氧化氫沖洗,再用生理鹽水沖洗。術(shù)后口唇特別是口角腫脹、糜爛,應(yīng)用紅霉素眼膏涂口唇,可避免感染促進(jìn)愈合。

（三）創(chuàng)造性。從“活學(xué)活用，理論與實(shí)踐相結(jié)合”中，我們可以提煉出實(shí)踐運(yùn)用和創(chuàng)新這些詞匯。如果小學(xué)生只是單純地學(xué)習(xí)他人的音樂(lè)作品，而自己不進(jìn)行實(shí)踐與作品創(chuàng)新，那么，也就只是“死讀書(shū)，讀死書(shū)”而已。對(duì)此，教師就要積極引導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行音樂(lè)創(chuàng)作，并及時(shí)給予學(xué)生指導(dǎo)性的幫助，以樹(shù)立學(xué)生的創(chuàng)作信心。其次，對(duì)于學(xué)生創(chuàng)作的作品，要用欣賞的眼光對(duì)待，不能挖苦學(xué)生，要學(xué)會(huì)贊揚(yáng)與激勵(lì)，以此為學(xué)生音樂(lè)創(chuàng)作能力的有效培養(yǎng)埋下伏筆。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)維持 由于手術(shù)切口、牽引及牽引造成的疼痛、不適均可導(dǎo)致進(jìn)食困難,術(shù)后補(bǔ)充液體及靜脈營(yíng)養(yǎng),盡早安置鼻飼管,給予高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、高維生素鼻飼飲食,以保證電解質(zhì)和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入〔3〕。拆線(xiàn)后鼓勵(lì)患者克服牽引造成的不適,主動(dòng)進(jìn)流質(zhì)飲食,以保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)抵抗力。

2.1.3 術(shù)前正畸 本組患者的牙齒多存在代償性唇傾或舌傾,術(shù)前全部通過(guò)正畸排齊上下頜牙弓,以便術(shù)后獲得理想的咬合功能和穩(wěn)定的治療效果。患者配帶矯治器后,特別注意囑其不可隨意加力造成牙齒松動(dòng),并教會(huì)患者正確的刷牙方法：即準(zhǔn)備好軟毛牙刷,每日早晚和餐后仔細(xì)刷牙和矯治器,刷牙時(shí)沿弓絲的方向輕輕刷動(dòng),不可用力過(guò)猛,以防托槽和帶環(huán)斷裂和脫落。術(shù)前正畸結(jié)束6至8周,牙周組織完全恢復(fù)健康后可施行正頜手術(shù)。

取5份100 g的藕片，放入300 g水中，分別加入濃度為1.0%，1.1%，1.2%，1.3%，1.4%的硬化劑，在硬化溫度為30 ℃的條件下[15]，硬化2 h，根據(jù)感官評(píng)價(jià)選擇合適的硬化劑濃度。

2.2.1 呼吸道護(hù)理 正頜手術(shù)通過(guò)對(duì)頜骨進(jìn)行各種形式的截骨、移動(dòng)、固定及去骨和植骨等操作,時(shí)間長(zhǎng)、出血多。呼吸道梗阻多發(fā)生在術(shù)后48～72 h,但也有發(fā)生在術(shù)后 10 min以?xún)?nèi)的,護(hù)理中特別要注意術(shù)后監(jiān)測(cè)。全麻未清醒前注意觀察瞳孔、肢體活動(dòng)、咳嗽及吞咽反射情況。床旁備強(qiáng)有力的吸引器,吸引口內(nèi)分泌物較硬的吸引頭和吸引鼻內(nèi)分泌物的軟管,及時(shí)徹底吸痰;持續(xù)給氧2～4 L/min,密切觀察血氧飽和度和患者呼吸頻率及指甲、口唇有無(wú)異常;備鋼絲剪、舌鉗,必要時(shí)切斷頜間牽引橡皮圈,將舌拉出,吸引口腔及咽部的分泌物。本組患者全部采用全麻下經(jīng)鼻氣管插管手術(shù),術(shù)后保留插管4～5 h,無(wú)呼吸道梗阻現(xiàn)象發(fā)生。

2.1.4 術(shù)前健康指導(dǎo) 讓患者充分了解治療計(jì)劃及持續(xù)時(shí)間,術(shù)后需6至8周頜間牽引造成進(jìn)食和說(shuō)話(huà)不便,需進(jìn)行面部肌肉康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后正畸治療配帶保持器等,以利患者治療時(shí)配合和堅(jiān)持。為了防止術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生,指導(dǎo)患者每天清晨起床后做深呼吸運(yùn)動(dòng)5～10 min,提高肺換氣功能。同時(shí)練習(xí)用腹腔壓力將氣管內(nèi)痰液排出,使其術(shù)后能夠協(xié)助排痰。暫時(shí)失去語(yǔ)言功能后可用手勢(shì)、圖片、筆紙與護(hù)士及家人交流。

白墻紅腰帶的院落充滿(mǎn)了田園氣息，進(jìn)入后院，潔凈的衛(wèi)生間映入眼簾，荷花圖案的門(mén)簾頗為雅致，廁所內(nèi)貼有藍(lán)白相間的小瓷磚，蹲便、垃圾桶、廁紙等一應(yīng)俱全。12月1日，演集鎮(zhèn)陸樓村村民付朝近指著自家后院的一大片菜地笑著說(shuō)，“我家的廁所沒(méi)有一點(diǎn)臭味，發(fā)酵后的糞便還可以當(dāng)肥料。”

3 出院指導(dǎo)

3.1 面部肌肉功能訓(xùn)練 術(shù)后的功能訓(xùn)練主要包括張閉口功能的訓(xùn)練和咀嚼功能的訓(xùn)練。手術(shù)改變了頜骨的位置,也就改變了咀嚼肌的工作長(zhǎng)度,加上一段時(shí)間的頜間制動(dòng),患者的張口度都不能達(dá)到正常范圍。要求患者有意識(shí)地訓(xùn)練自己的張口功能,主動(dòng)、被動(dòng)的張口和閉口可逐漸使張口度恢復(fù)正常。

3.2 飲食指導(dǎo) 手術(shù)后雖然關(guān)系較術(shù)前更加合理,但患者需要有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程,從軟食、半流食直至普通飲食,鼓勵(lì)患者去慢慢適應(yīng),不可一開(kāi)始就進(jìn)硬食或過(guò)脆的食物,并注意雙側(cè)咀嚼習(xí)慣的養(yǎng)成。復(fù)查一般在術(shù)后4周、6周、8周、3月和1年,必要時(shí)可行更長(zhǎng)時(shí)間的隨診。

4 術(shù)后正畸

4.1 術(shù)后正畸 術(shù)后正畸是長(zhǎng)期保持療效和預(yù)防復(fù)發(fā)的重要階段。由于術(shù)后新建立的咬合關(guān)系難以立即取得平衡,新位也會(huì)受到咀嚼肌肉及韌帶的牽引而使術(shù)后效果不穩(wěn)定,要獲得理想的口、頜系統(tǒng)功能,則需術(shù)后正畸,通過(guò)精細(xì)調(diào)整上下牙列的咬合關(guān)系,拮抗咀嚼肌群的牽引,使頜周組織在一個(gè)新的位置上有一個(gè)適應(yīng)和改建的過(guò)程,以達(dá)到咬合關(guān)系的良好和咀嚼功能的明顯改善,術(shù)后正畸一般在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行。由于牙、骨、肌肉的愈合與相適應(yīng)的過(guò)程需耗時(shí)4～10個(gè)月,因此術(shù)后正畸的維持宜6個(gè)月～1年,為保持牙關(guān)系的穩(wěn)定還需戴用保持器,一般需戴用1年左右。

4.2 口腔衛(wèi)生 術(shù)后頜關(guān)系制動(dòng),張口受限,牙齒上又有帶環(huán)、唇弓及結(jié)扎絲、橡皮圈等,囑患者口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔,勿傷及前庭溝傷口,注意觀察頜間牽引的松緊度,咬合關(guān)系是否正常。具體方法可參見(jiàn)術(shù)前正畸。

5 小結(jié)

正頜手術(shù)通過(guò)對(duì)頜骨各種形式的截骨、移動(dòng)、固定及去骨和植骨等操作,達(dá)到矯正牙頜面畸形的目的。其手術(shù)范圍廣泛、部位深、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),截骨斷面和軟組織切口的出血量較多,術(shù)后早期局部腫脹較重、長(zhǎng)期不能進(jìn)食。因此,圍手術(shù)期呼吸道的管理質(zhì)量是保證手術(shù)成功、患者安全的重要環(huán)節(jié);術(shù)后加強(qiáng)口腔護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)傷口愈合,預(yù)防感染減少并發(fā)癥;對(duì)患者術(shù)前的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)、術(shù)后的功能訓(xùn)練,可提高矯治效果,達(dá)到頜平衡,增加咬頜穩(wěn)定性,預(yù)防畸形復(fù)發(fā)。

〔1〕王翰章.中華口腔科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001.2005

〔2〕鄭欣.頜骨畸形患者圍手術(shù)期護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)院,2007,12(1)：22

〔3〕韓淑鳳.面中部骨骼中位后縮畸形的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(22)：1903

(2009-03-27收稿,2009-08-16修回)