許 揚(yáng) 汪濟(jì)東

晚期非小細(xì)胞肺癌(nox-small cell lung cancer，NSCLC)發(fā)病率高，一線治療方案失敗后，二線單藥治療有效率均低，多靶點(diǎn)抗葉酸化療藥物培美曲塞于2004年8月被美國批準(zhǔn)用于晚期的二線治療。我們自2007年1月至2009年7月，應(yīng)用單藥培美曲塞或聯(lián)合順鉑或聯(lián)合卡鉑方案治療4例晚期NSCLC，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治的4例患者均為住院患者，有病理學(xué)證實(shí)的晚期NSCLC，預(yù)期生存期大于3月，體力狀況評(píng)分(PS評(píng)分)0～3分，有可測量的臨床觀察病灶，血常規(guī)及肝腎功能檢查正常。4例患者中1例為初治，其余3例為復(fù)治;男性3例，女性1例，年齡40～66歲，平均年齡51歲;其中腺癌1例，鱗癌3例。腫瘤分布:肺內(nèi)原發(fā)灶、縱隔淋巴結(jié)、淺表淋巴結(jié)、胸膜、骨，其中只有1個(gè)轉(zhuǎn)移灶者2例，4個(gè)以上部位轉(zhuǎn)移者2例。既往手術(shù)治療者2例，曾放射治療者3例，接受一線方案化療者3例，化療方案主要是吉西他濱/紫杉醇/長春瑞濱/多烯他賽與順鉑或卡鉑的聯(lián)合治療。

1.2 治療方法

采用單藥培美曲塞或聯(lián)合順鉑或聯(lián)合卡鉑方案，即第1天培美曲塞500 mg/m2靜脈注射常規(guī)劑量聯(lián)合應(yīng)用順鉑或卡鉑，每3周為1個(gè)周期重復(fù)，每2個(gè)周期評(píng)估療效及不良反應(yīng)。用藥前1周患者開始口服葉酸400μg/天，持續(xù)到治療結(jié)束;用藥前1周給予VitB12 1 000μg肌注，每9周1次;用藥前1天、當(dāng)天和第2天口服地塞米松4.5 mg，2次/天。每2個(gè)周期評(píng)估療效。

1.3 療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

近期療效按實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)及進(jìn)展(PD)。不良反應(yīng)分級(jí)參照標(biāo)準(zhǔn)WHO分為0～Ⅳ級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

4例均可評(píng)價(jià)療效者，1例CR，2例PR，1例PD。因3例尚存活，不作生存期(率)評(píng)價(jià)。2.2 不良反應(yīng)

4例共完成17個(gè)周期化療，中位周期數(shù)為4個(gè)周期(范圍3～6周期)，Ⅲ+Ⅳ度中性粒細(xì)胞減少有3例，1例明顯疲乏，與化療明顯相關(guān)［1］，其余不良反應(yīng)可耐受，無治療相關(guān)性中斷病例，見表1。

表1 不良反應(yīng)(例)

3 討論

培美曲塞主要是通過干擾腫瘤細(xì)胞葉酸代謝發(fā)揮抗癌作用，前期研究表明，培美曲塞能夠明顯抑制胸苷酸合成酶使尿嘧啶合成減少，抑制二氫葉酸還原酶使四氫葉酸不能生成，抑制甘氨酰胺核苷甲?；D(zhuǎn)移酶的活性，影響嘌呤合成，這些酶涉及嘌呤和胸腺嘧啶核苷的生物合成，且均為依賴性酶，培美曲塞通過抑制這些關(guān)鍵酶，影響腫瘤細(xì)胞的DNA和RNA合成。臨床研究已表現(xiàn)出對(duì)多種腫瘤的抗癌活性，包括大腸癌、乳腺癌、肺癌、胰腺癌、間皮瘤及胃癌等，尤其與順鉑聯(lián)合治療惡性胸膜間皮瘤［2］。該藥已被美國批準(zhǔn)二線治療NSCLC，其二線單藥治療有效率為9.1%，平均生存期8.3 個(gè)月［3］。

近年國內(nèi)應(yīng)用培美曲塞時(shí)間較短，積累案例不多，國內(nèi)臨床報(bào)道病例較少。陳墨等［4］單用力比泰及單用泰素帝的總有效率分別是6.25%及6.67%、中位疾病進(jìn)展時(shí)間分別為5.2個(gè)月及 5.5 個(gè)月(P=0.086)、中位生存時(shí)間分別為 8.1 個(gè)月及 7.7個(gè)月(P=0.071)、1年生存率分別為 34.5%及 32.7%，得出單藥使用力比泰及單藥使用泰素帝對(duì)NSCLC化療療效相近，但使用力比泰不良反應(yīng)較低。郝學(xué)志等［5］報(bào)道19例使用培美曲塞單藥或聯(lián)合順鉑/卡鉑治療晚期NSCLC，取得MR 2例，SD 10例，平均生存時(shí)間9個(gè)月。孫鵬等［6］報(bào)道3例晚期NSCLC，使用培美曲塞單藥治療，取得PR、SD、PD各1例。

我們總結(jié)4例病例數(shù)，其原因是經(jīng)濟(jì)條件制約，使許多合適病例不能進(jìn)行治療。4例療效較滿意，初治的1例結(jié)合骨轉(zhuǎn)移癌放療，取得CR效果;Ⅳ度中性粒細(xì)胞減少分析與骶髂骨轉(zhuǎn)移癌同步放療有關(guān)，2例Ⅲ度中性粒細(xì)胞減少分析與既往的多程放化療造成骨髓功能低下有關(guān)。需要指出的是:1例女性患者在應(yīng)用培美曲塞后的第2天，出現(xiàn)明顯疲乏感，顯然與培美曲塞用藥有關(guān)，疲乏感在5～7天逐漸消失。1例PD患者系術(shù)后、縱隔放療后，因腫瘤存在，更換多種方案，化療8周期無效，一般情況差，應(yīng)用單藥培美曲塞化療3周期，雖未見療效，但也未見明顯副反應(yīng)，該患者最終死于癌性衰竭。其余3例目前存活，故不作生存期(率)評(píng)價(jià)。

結(jié)合治療結(jié)果和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)分析，我們認(rèn)為培美曲塞或聯(lián)合鉑類治療晚期或轉(zhuǎn)移性肺癌療效確切而且不良反應(yīng)輕微，為治療晚期NSCLC或二線挽救治療NSCLC的有效方法之一。

［1］ 梁驪敏，張美芬，張俊娥.肺癌術(shù)后化療患者癌因性疲乏調(diào)查分析〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2009，2(4):23.

［2］ 蔣 偉，孫秀威，陳玉玲.力比泰聯(lián)合順鉑治療30例惡性胸膜間皮瘤的療效觀察〔J〕.Modern Oncology，2008，16(9):1536.

［3］ Hanna N，Shepherd FA，F(xiàn)ossella FV，et al.Randomized phase Ⅲ trail of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-smal lung cancer previously treated with chemotherapy〔J〕.JClin Oncol，2004，22(9):1194.

［4］ 陳 墨，周彩存，張 潔.力比泰與泰素帝治療非小細(xì)胞肺癌臨床療效比較〔J〕.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，6(3):54.

［5］ 郝學(xué)志，張湘茹，胡興勝，等.培美曲塞治療19例復(fù)發(fā)性晚期非小細(xì)胞肺癌〔J〕.中國癌癥雜志，2007，17(7):575.

［6］ 孫 鵬，馮仲珉，孫利敏，等.培美曲塞單藥二線治療晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察〔J〕.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29(1):99.