貴州省黔東南州人民醫(yī)院神經(jīng)外科(凱里 556000)楊勇靈 陸 斌 伍仕兵 張 鎮(zhèn) 陳初亮

我院于 2002年 1月至 2008年 12月采用擴(kuò)大翼點入路及硬膜減張縫合術(shù)救治額顳對沖性顱腦損傷54例,并將其與 2002年之前行傳統(tǒng)額顳開顱術(shù)治療的 26例類似患者進(jìn)行對比分析,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 80例,其中男 58例,女 22例,年齡 6～ 68歲,平均 43.8歲。車禍傷 43例,墜落傷24例,跌傷 5例,其他傷 5例。著力部位為枕部或枕顳部,傷后 0.5～ 33h(平均 2.6h)入院,患者入院時均行頭顱 CT檢查,全部表現(xiàn)為一側(cè)為主的額顳頂腦挫裂傷并硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫。額顳瓣開顱組 26例,其中男 16例 ,女 12例,術(shù)前 GCS評分 3～ 5分 7例 ,占26.92%;6～ 8分 14例 ,占 53.38%;≥ 9分 5例 ,占19.23%。一側(cè)瞳孔散大 6例,占 23.07%,雙側(cè)瞳孔散大 3例,占 11.53%,中線位移＞ 1.0cm 8例,占 30.76%,環(huán)池受壓 12例,占 46.15%。擴(kuò)大翼點入路組 54例 ,其中男 33例,女 21例,術(shù)前 GCS評分 3～ 5分 15例 ,占 27.77%;6～ 8分 29例 ,占 53.70%;≥ 9分 10例,占 18.51%。一側(cè)瞳孔散大 11例,占 20.37%,雙側(cè)瞳孔散大 7例,占 12.96%,中線位移＞ 1.0cm 16例,占 29.62%,環(huán)池受壓 23例,占 42.59%。兩組在性別、年齡、病情等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異(P＞0.05)。

2 手術(shù)方法 按 Yasargil翼點入路體位及切口[1],根據(jù)臨床表現(xiàn)及 CT掃描結(jié)果適當(dāng)向上、向后弧形擴(kuò)大,分離皮瓣時須暴露額骨顴突,顳底達(dá)顴弓上緣,保持額骨骨膜與顳肌筋膜完整一并翻向顳底,顱骨鉆孔與標(biāo)準(zhǔn)翼點入路一致,翻起骨瓣前應(yīng)先咬除蝶骨嵴外板,以避免因損作腦膜中動脈而過多失血,按照硬膜邊緣腦血管保護(hù)方法星形切并硬腦膜[2],清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫或腦挫裂傷后,顯微鏡下打開外側(cè)裂近端、額眶回與顳回之間增厚的蛛網(wǎng)膜索帶、反復(fù)沖洗腦池內(nèi)積血。放置一“8”號軟質(zhì)硅膠管后,將硬膜與顳肌筋膜骨膜行減張縫合有利于減壓及防止腦脊液漏。術(shù)后患者的骨瓣是否回復(fù),應(yīng)根據(jù)具體情況而定,如以血腫為主,腦損傷不廣泛且血腫清除后腦壓不高的患者應(yīng)行骨瓣回復(fù),如以腦裂傷為主,術(shù)后腦壓即使不高,也要去除骨瓣。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 兩組計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗,以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 評價方法 所有病例術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水,神經(jīng)細(xì)胞活化劑及營養(yǎng)支持。術(shù)后隨訪 6個月,根據(jù)GOS預(yù)后評價標(biāo)準(zhǔn)評價療效。

2 兩組預(yù)后對比 見附表。擴(kuò)大翼點入路組恢復(fù)良好 26例,占 48.14%,明顯高于對照組 7例(26.9%,P＜0.05);擴(kuò)大翼點入路組死亡 19例,占 35.18%,明顯低于對照組 14例(53.84%,P＜0.05)。

附表 臨床預(yù)后 [n(%)]

討 論

對沖性腦挫裂傷多為減速性損傷[3],前中顱窩底除外有較多的骨嵴突起之外,還有顱神經(jīng)以及動靜脈在頭部受沖擊時腦和顱腔構(gòu)成相對移動、摩擦,以骨嵴阻力最大,故額顳底面易形成腦挫傷,甚至形成血腫。

傳統(tǒng)的額顳瓣開顱術(shù)雖能使相當(dāng)傷員得救,但存在一些不足,如顳肌橫行切斷,骨窗過小,術(shù)中操作困難,血腫清除不干凈,止血不徹底,顱內(nèi)減壓不充分,導(dǎo)致術(shù)后生存率下降,本組病死率高達(dá) 53.84%,而擴(kuò)大翼點入路組僅為 35.18%。其原因:①由于骨窗邊緣多靠上、靠近中線而不是靠近顱底易殘留顱底血腫。②側(cè)裂血管受壓,靜脈回流障礙,引起腦組織瘀血及水腫,側(cè)裂動脈受壓與痙攣加重缺血、缺氧,甚至并發(fā)腦梗死,形成惡性循環(huán),易繼發(fā)嚴(yán)重的腦水腫[4]。③由于顱底減壓不充分,致腦池受壓,腦脊液循環(huán)受阻,顱內(nèi)壓呈進(jìn)進(jìn)行性增高,使腦代謝機(jī)能失調(diào),腦疝形成壓迫腦干,可在短時間內(nèi)引起呼吸循環(huán)衰竭[5]。④由于顳肌損傷重,術(shù)后患者咬合功能受限,恢復(fù)時間較長,需半年以上。

擴(kuò)大翼點入路開顱手術(shù)具有明顯優(yōu)點:①骨窗前界達(dá)眶上緣,下界平顴弓,并咬除蝶骨嵴,充分顯露額極、顳極及顳葉,且能在直視下清除失活腦組織及腦內(nèi)血腫。從而充分降低顱底腦組織的壓力,增大額、顳葉的移動范圍,便于抬起腦葉,解除腦疝及防止腦疝形成,從而減輕繼發(fā)性腦干損傷[6]。②骨窗低且咬除蝶骨嵴,能充分開放外側(cè)裂池,可以使側(cè)裂血管充分減壓,減少其壓迫扭曲,有利于靜脈回流及減輕術(shù)后腦腫脹與腦水腫,更有利于病情的恢復(fù)。③打開腦池后便于清除積血及引流血性腦脊液,減輕血管痙攣及降低顱內(nèi)壓。④對于以外側(cè)裂為中心的急性薄層硬膜下血腫,出血量 10～ 20ml,極易形成腦疝,應(yīng)該爭分奪秒盡早手術(shù),可先在顳部做一切口,鉆孔后切開硬腦膜,清除部分硬膜下血腫減壓,再擴(kuò)大開顱完成手術(shù)。⑤取骨膜及顳肌筋膜行硬腦膜減壓縫合,避免了外減壓過度,利于保護(hù)腦皮質(zhì),減少術(shù)后癲癇、腦脊液漏以及感染等并發(fā)癥[6],又便于二期顱骨修補。⑥由于顳肌縱行切開,損傷輕,術(shù)后咬合功能受限不明顯,且恢復(fù)快。⑦對于腦疝患者術(shù)后腦組織搏動不明顯,未見膨起復(fù)位者應(yīng)同時在直視下行小腦幕切開減壓術(shù)。⑧手術(shù)切口相對于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣較小,亦同樣達(dá)到充分減壓的目的,且縮短了手術(shù)的時間,減少了出血量,減少了患者的功能障礙,因而也明顯減少住院費用。

本組對 54例顱腦損傷患者采用擴(kuò)大翼點入路手術(shù)治療,結(jié)果恢復(fù)良好占 48.14%,中殘占 9.24%,預(yù)后明顯好于對照組(26.92%,7.69%),病死率也降低,再次證實,擴(kuò)大翼點入路手術(shù)在額顳對沖性顱腦損傷中具有明顯的優(yōu)越性。

額顳葉對沖傷在顱腦損傷中發(fā)生率很高,且病情重,病死率高,故手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要。擴(kuò)大翼點入路既能最大限度地清理創(chuàng)面,清除血腫,徹底止血,又能減少副損傷,保護(hù)腦功能,提高患者的生存質(zhì)量,因此我們認(rèn)為該方法可作為一種治療以額顳為主要部位的重型顱腦損傷的有效方法,值得進(jìn)一步推廣及探討。

[1] 王忠城主編.王忠城神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:160-163.

[2] 張長遠(yuǎn),王本漢,汪 靖,等.硬膜邊緣血管保護(hù)在 23例開顱減壓術(shù)中的應(yīng)用[J].中國神經(jīng)精神病雜志,2004,30(3):232-233.

[3] 汪建東,汪文國,陳 斌,等.對沖性外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷的診斷及治療(附 68例分析)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2004,9(3):219-220.

[4] 郭申林,蘇慧琴,周解圍 ,等.外傷性外側(cè)裂區(qū)域腦挫傷 36例臨床分析.中華神經(jīng)外科雜志,2000,16(2):118-119.

[5] 章 翔,費 舟,王占祥,等.重癥顱腦損傷救治經(jīng)驗 [J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2003,2(3):203-207.

[6] 李學(xué)友,何守亮,易智錦,等.擴(kuò)大翼點入路在額顳對沖性顱腦損傷中的應(yīng)用.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12(6):348-349.

[7] 余 紅,楊勇靈,陸 斌,等.去骨瓣減壓術(shù)后硬腦膜減張修補的臨床意義.貴州醫(yī)藥,2003,27(4):371-373.