伍 丹，尹保民

產后出血是產科常見的分娩期嚴重并發(fā)癥，其中子宮收縮乏力導致產后出血占90%[1]。嚴重的產后出血常導致子宮切除甚至產婦死亡，因此產后出血的預防尤其重要。當孕婦存在瘢痕子宮、子癇前期重度、前置胎盤、巨大兒等產后出血高危因素時，產后出血的發(fā)生率更高。筆者所在醫(yī)院2008-01～12對存在產后出血高危因素且剖宮產術中經常規(guī)處理無效的孕婦行B-Lynch改良縫合法，對預防和減少其產后出血有較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇2008-01～2008-12住院分娩有剖宮產指征并存在產后出血高危因素的產婦68例，其中瘢痕子宮19例，子癇前期重度12例，前置胎盤11例，巨大兒9例，多胎妊娠9例，羊水過多6例，胎盤早剝2例。產婦平均年齡29.2歲，平均孕周38+5周。其中對照組35例經按摩子宮或應用宮縮劑有效，觀察組33例采取上述處理無效后行B-Lynch改良縫合法好轉。兩組的年齡、體重、孕周、孕產次及產后出血高危因素均無顯著性差異（P<0.05）。

1.2 方法 兩組孕婦均采用蛛網膜下腔阻滯麻醉和新式子宮下段剖宮產術，胎兒娩出后均靜脈滴注催產素20 U，常規(guī)縫合子宮下段切口后觀察產后子宮收縮情況。對照組：經按摩子宮、宮體注射催產素20 U有效，術中無活動性出血后關腹。觀察組：經上述處理無效，子宮仍呈軟口袋狀且出血不止，將子宮由腹腔內托出，先試用雙手縱向擠壓子宮并觀察出血情況，判斷此方法縫合的潛在成功性，若擠壓后出血基本停止則行B-Lynch改良縫合法。縫合方法為：用薇喬1-0可吸收線在子宮下段切口水平下2 cm處，距子宮右側緣3 cm處垂直進針，依次穿透子宮漿膜層、肌層、蛻膜層，在切口上緣2 cm并距子宮右側緣3 cm處出針，依次穿透子宮漿膜層、肌層、蛻膜層，止血鉗鉗夾縫線尾端，出針后縫線拉向子宮底部，在距離右側宮角3～4 cm處繞過宮底部達子宮后壁，在右側子宮骶骨韌帶的上方（相當于子宮下段切口水平），自右向左，由外向內進針至宮腔，依次穿透子宮漿膜層、肌層、蛻膜層，再在對應的左側子宮骶骨韌帶的上方水平出針，依次穿透子宮漿膜層、肌層、蛻膜層。繼續(xù)子宮左半部的縫合，縫合方法同子宮右半部，但縫合方向相反?？p線最后在子宮前壁左側子宮切口上緣2 cm并距子宮左側緣3 cm處進針，于子宮下段切口與右側相同水平出針，助手雙手縱向加壓子宮體，抽緊縫線后打結?？p合結束后子宮放回腹腔，觀察子宮顏色、尿量、尿色及生命體征，確定無出血或出血基本停止后關腹。

1.3 觀察內容 計算出血量，采用以下方法：①稱重法，按1.05 g相當于1 ml血液的標準計算；②容積法，術中吸盡羊水后吸引瓶內計數；③面積法，術中使用的紗布數量及血濕潤紗布面積，血濕面積按10 cm×10 cm=10 ml計算[2]。記錄術后2、24 h出血量及產后出血、產褥病率、晚期產后出血的發(fā)生率，并記錄觀察組產婦產后42 d復查B超情況、產后泌乳及月經復潮情況。

1.4 統計學方法 SPSS11.0軟件包分析和處理數據，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

68例研究對象中有1例因胎盤植入導致產后出血經各種方法處理無效后行子宮切除術，此1例不在統計結果中。

2.1 兩組剖宮產術后出血量的比較 兩組剖宮產術后2、24 h的出血量有顯著性差異（均P<0.05），觀察組術后2、24 h的平均出血量分別為（382.3±58.2）vs （486.2±64.7）ml， 明顯少于對照組的 （534.2±71.9）vs（763.6±81.4）ml。

2.2 兩組剖宮產術后出血率的比較 兩組剖宮產術后產后出血發(fā)生率有顯著性差異 （χ2=6.69，P<0.01），觀察組產后出血發(fā)生10例占31.25%，明顯低于對照組22例占62.85%。

2.3 兩組剖宮產術后情況比較 術后常規(guī)使用抗生素治療4～5 d，兩組均無晚期產后出血，產褥病發(fā)生率及血性惡露持續(xù)時間比較無顯著性差異 （χ2=0.071，P>0.05）。 見表1。

表1 兩組剖宮產術后恢復情況

觀察組產后42 d復查B超提示子宮形態(tài)無異常，宮腔無粘連無積血；產后泌乳及月經復潮均無異常。

3 討 論

3.1 產后出血為分娩期嚴重并發(fā)癥 居我國產婦死亡原因首位[3]。當孕婦存在產后出血高危因素時，產后出血的發(fā)生率更高。能否及早預防及采取有效處理方法關系到搶救的成敗及預后的好壞。產后出血的處理方法眾多，當所用方法無效時則需要切除子宮來止血以挽救產婦生命。Siddle等[4]報道子宮切除的婦女其卵巢功能衰竭提早4年，而且34%的婦女在術后2年內出現卵巢衰竭和更年期綜合征，因此盡可能保留孕齡婦女的子宮非常重要。

3.2 B-Lynch縫合法 是由B-Lynch等[5]在1997年首次完成并報道，其止血機制在子宮前后壁縫線加壓，機械性擠壓子宮肌壁間血管，使其血流明顯減少，緩慢，局部血栓形成而止血，同時子宮肌層缺血可刺激子宮收縮而壓迫血竇止血，是近年來治療產后出血的新方法。

因為產后出血最理想的解決方式是預防，所以筆者對有產后出血高危因素且剖宮產術中經常規(guī)處理無效的產婦積極的進行了B-Lynch改良縫合法，結果如下：①觀察組術后2、24 h出血量明顯少于對照組 （P<0.05）；②觀察組產后出血發(fā)生率為31.25%，而對照組產后出血發(fā)生率為62.85%，兩組產后出血發(fā)生率有顯著性差異 （χ2=6.69，P<0.01）；③兩組均無晚期產后出血，產褥病發(fā)生率及血性惡露持續(xù)時間比較無顯著性差異（χ2=0.071，P>0.05）；④觀察組產后42 d復查B超提示子宮形態(tài)無異常，宮腔無粘連無積血，產后泌乳及月經復潮均無異常。B-Lynch改良縫合法特點：①先縫合子宮下段切口再行B-Lynch縫合術，切口暴露時間短，減少出血量，同時有利于子宮收縮，更有利于捆綁；②子宮前后進出針部位在同一水平且全層穿透，以使在拉線時子宮前后壁受壓均勻；打結前拉線用力均勻適度，過緊可能影響子宮血供，過松不能取得止血效果，以打結后縫線與子宮漿膜層可容一指為宜；③采用薇喬1-0可吸收線，縫線質地好，有韌性，結扎打結牢靠；④薇喬1-0可吸收線可提供較大張力，加壓縫扎后縫線不易滑脫而引起周圍臟器的套疊、梗阻和嵌頓。本文結果進一步證實B-Lynch改良縫合法操作簡單，易于掌握且不需要特殊器械，止血效果明顯，能夠顯著減少產后出血量和降低產后出血發(fā)生率，且不增加晚期產后出血及產褥病發(fā)生率，不延長血性惡露持續(xù)時間，不影響子宮復舊、產后泌乳及月經復潮。所以對存在產后出血高危因素的孕婦在剖宮產術中若出現宮縮乏力性出血，經常規(guī)處理無效時及時采用B-Lynch改良縫合法能夠顯著減少產后出血量和降低產后出血發(fā)生率，有效避免了輸血，醫(yī)源性感染，子宮切除等不良結局的發(fā)生，值得在基層醫(yī)院推廣應用。

[1]黃潔敏，駱一凡.產后出血的治療.中華婦產科雜志，2000，35（6）：378.

[2]曹澤毅.中華婦產科學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.844.

[3]樂 杰.婦產科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.205.

[4]Siddle N,Sarrel P,Whtehead H.The effect of hysterectomy on the age at ovarian failure:identifications of a subgroup of review[J].Fertil Steril,1987,47(2):94.

[5]B-Lynch C,Coker A,lawal HA,et al.The B-lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage:An alternative to hysterectomy?Five cases report.BJOG,1997,104:372-375.