祝麗萍

心力衰竭 (心衰)是指有適量靜脈回流的情況下,心臟收縮和 (或)舒張功能障礙,心排血量不足以維持組織代謝需要,出現(xiàn)組織血液灌注減少,肺循環(huán)或體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血為特征的癥候群,以冠心病、高血壓、糖尿病、肺心病等疾病常見,是 60歲以上老年人多數(shù)器質(zhì)性心臟病的共同終點(diǎn)。心衰患者猝死的發(fā)生率是普通人群的 6～9倍,心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的年病死率分別為7.1%、17.2%和 24.9%[1],給患者個(gè)人、家庭及社會(huì)增添了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)心衰患者的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防已越來越受到重視。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院 2008年 8月 1日—2009年 7月 31日住院的冠心病心力衰竭患者 144例。其中,男 88例,女 56例,年齡 35～90歲,平均 (69.37±12.63)歲。其中,60歲以上者 126例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均符合 1997年WHO的冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖均在常溫、安靜、靜臥的環(huán)境中由專業(yè)的心電圖醫(yī)師記錄并分析;(3)患者入院后均行血脂學(xué)、12h動(dòng)態(tài)心電圖、彩色超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影等檢查;(4)冠心病合并高血壓、糖尿病、心肌病等心衰,瓣膜性心臟病和先天性心臟病未列為觀察對(duì)象。

1.2 方法 采用北京福田電子醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)的 FX-7102 CardiMax 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 (electrocardiogram,ECG)分析儀和秦皇島康泰公司生產(chǎn)的型號(hào) Contec8000 12導(dǎo)聯(lián)同步心電工作站,走紙速度 25mm/s,標(biāo)準(zhǔn)電壓 10mm/mV,ECG特征的判斷參考 《臨床心電學(xué) (第 5版)》[2]。

1.3 分級(jí)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國紐約心臟病學(xué)會(huì) (NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),心衰程度與心功能分級(jí)關(guān)系用正常 (Ⅰ級(jí))、輕度(Ⅱ級(jí))、中度 (Ⅲ級(jí))、重度 (Ⅳ級(jí))表示。心衰依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有基礎(chǔ)心臟疾病;(2)有慢性心衰的癥狀 (休息或活動(dòng)時(shí));(3)至少有 1項(xiàng)或 1項(xiàng)以上的心血管異常指標(biāo),包括病因?qū)W、心臟形態(tài)及心臟功能性指標(biāo)(X線胸片、心臟超聲心動(dòng)圖、心肌灌注掃描等)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以 (±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能 Ⅰ級(jí) 36例 (占 25.00), Ⅱ級(jí) 65例 (占 45.14),Ⅲ級(jí) 28例 (占 19.44), Ⅳ級(jí) 15例 (占 10.42)。

2.2 不同 NYHA心功能分級(jí)患者心電圖特征比較 心功能Ⅰ級(jí)患者正常 ECG明顯高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),其他情況見表1。

2.3 不同 NYHA心功能分級(jí)的肢體導(dǎo)聯(lián) QRS波電壓比較QRS波電壓由 ECG電壓放大后取 R波電壓與 S波電壓絕對(duì)值之和。NYHA心功能Ⅰ級(jí)肢體導(dǎo)聯(lián) QRS波電壓明顯高于Ⅳ級(jí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見表2),隨心衰程度加重 QRS波電壓有降低趨勢。

表1 不同 NYHA心功能分級(jí)患者心電圖特征比較Tab le 1 NYHA classification of cardiac function in patients with different Comparison of ECG

表2 不同 NYHA心功能分級(jí)的肢體導(dǎo)聯(lián) QRS波電壓比較 (mV)Tab le 2 NYHA heart function classification of different limb lead QRS wave voltage comparator

3 討論

隨著生活水平的提高與人口老齡化,冠心病的發(fā)病率逐年升高,如何提高對(duì)心衰的早期診斷未能得到根本的解決,是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域尚待攻克的課題。近 1個(gè)世紀(jì)以來,醫(yī)學(xué)研究者們對(duì)心衰的診斷進(jìn)行了不斷地探索,目前進(jìn)行評(píng)價(jià)的技術(shù)包括中心靜脈壓測定、左心室容積指數(shù)及射血分?jǐn)?shù)測定、局部室壁運(yùn)動(dòng)、冠狀動(dòng)脈壁的鈣化評(píng)分、心肌灌注成像及心內(nèi)電圖標(biāo)測等,這些檢查普遍存在操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、費(fèi)用昂貴、有創(chuàng)等局限性,造成患方精神、肉體和經(jīng)濟(jì)等多重壓力。1902年荷蘭 Einthoven以弦線型 ECG儀描計(jì)出體表心電活動(dòng)以來,ECG作為心臟疾病的常規(guī)檢查技術(shù)較中心靜脈壓測定、心內(nèi)心電圖標(biāo)測提供了簡易、無創(chuàng)的方法,較心臟冠脈造影及CT和 MRI掃描快捷、經(jīng)濟(jì)。2004年,衛(wèi)生部將心血管病變早期檢測技術(shù)面向全國推廣,ECG便成為心血管病早期檢測的最常用方法。

本組結(jié)果顯示,ECG出現(xiàn)不同程度肢體導(dǎo)聯(lián) QRS波低電壓,隨著心衰程度加重電壓有遞減趨勢,以高側(cè)壁、下壁為主;重度心衰時(shí)不同部位各導(dǎo)聯(lián)之間 (Ⅱ、Ⅲ、aVF和Ⅰ、aVL)電壓無明顯差異。冠心病終末階段心肌缺血、缺氧加重,心肌發(fā)生局部性或彌漫性壞死、纖維化,心肌收縮乏力,左心室順應(yīng)性降低,QRS波電壓明顯降低,以遠(yuǎn)心端的肢導(dǎo)聯(lián)為主。心排血量銳減,竇房結(jié)及心肌供血減少,心肌持久的缺血缺氧導(dǎo)致心臟電重構(gòu)和組織重構(gòu),房室肌收縮不同步;心肌收縮過程中,K+、Na+通道異常和 Ca2+的滲漏導(dǎo)致離子分布異常,肌漿網(wǎng)攝取、釋放 Ca2+障礙,Ca2+內(nèi)流受阻及肌鈣蛋白結(jié)合障礙,心肌電活動(dòng)異常,除極和復(fù)極障礙,出現(xiàn)各種心律失常如心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、竇房阻滯及 ST-T段改變等。Ca2+滲漏是心衰的主要發(fā)生機(jī)制之一,Ca2+滲漏使心肌電活動(dòng)延遲后除極,QRS波為 r或 s型,s常有切跡或 r降支終末部分頓挫,時(shí)限增寬＞110ms,伴缺血性 J波樣改變,部分 QRS波異常碎裂為 rsr′s波或 qrsr′波。近年來的研究證實(shí) QRS波碎裂與離子通道的膜穩(wěn)定性受到破壞、舒張期離子滲漏及轉(zhuǎn)運(yùn)失衡有關(guān),竇房結(jié) P細(xì)胞 4相自動(dòng)除極延緩,自律性、傳導(dǎo)性減低形成緩慢型心律失常和房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。中 ～重心衰時(shí)心律失常的發(fā)生達(dá)37.48%,心肌收縮功能障礙時(shí)心房內(nèi)壓力增高、心房不均勻擴(kuò)張、心房肌順應(yīng)性下降,不同區(qū)域間有效不應(yīng)期差異增加,使 QT間期離散度增加,持續(xù)發(fā)展致心房肌電重構(gòu),最終導(dǎo)致房性心律失常,以心房纖顫 (房顫)常見。據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì),輕 ～中度心衰患者,房顫的發(fā)生率達(dá)到 10%～15%,心功能Ⅳ級(jí)的重度心衰高達(dá) 49.8%[4-5]。重癥患者室壁肌肥厚、室壁運(yùn)動(dòng)減弱造成心室除極方向改變,肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)常因額面 ORS向量環(huán)的大小及方向不同而變異,常規(guī)體表 ECG示心電軸偏移、延遲傳導(dǎo)和 (或)室房逆行傳導(dǎo)、多徑路傳導(dǎo)及隱匿性傳導(dǎo)等。重度心衰時(shí),高側(cè)壁 QRS波電軸左偏 (Ⅰ以 r波為主,aVL以 s波或 qr波為主,r/s、r/q≤1)。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí),以左束支傳導(dǎo)阻滯尤其是左前分支阻滯者多見,QRS波左偏≥-30°～-45°,前間壁 V1～V3呈rS波,胚胎性 r波,R遞增不良。

本組結(jié)果顯示,肢體導(dǎo)聯(lián) QRS波不同程度低電壓者占96.08%,平均Ⅰ、aVL＜0.25mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF＜0.35mV,以高側(cè)壁 QRS波低電壓明顯,伴心電軸左偏,繼發(fā)性 ST段壓低、T波低平或倒置,及以房顫和左前分支傳導(dǎo)阻滯為主的體表心電圖特征,這些 ECG特征作為心衰程度判斷的指標(biāo)已受到關(guān)注。由于入選資料的非完全單病種,肢體導(dǎo)聯(lián) QRS波低電壓、ST-T段改變及房顫等也見于少數(shù)肥胖的正常人、肺氣腫、肺源性心臟病、胸腔積液、心包炎、低蛋白水腫,部分心肌梗死可能受合并癥的影響,ST-T段改變的敏感性隨病變程度加重而增高,其他能影響心室肌復(fù)極的因素也可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此,現(xiàn)階段 ECG特征多樣性可用于冠心病患者心力衰竭的輔助診治意義。

1 黃從新.植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器作為心力衰竭患者心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防 [J].中華心律失常學(xué)雜志,2009,8(13):245-246.

2 黃宛.臨床心電學(xué) [M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:10.

3 Willem JR,Karl S.Guidelines for the diagnosis and treatmentofchronic heart failure.Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure,European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2001,22:1527-1560.

4 Maisel MH.Stevenson LW.Atrial fibrillation in heart failure;epidemidogy,path ophysiology,and rationale for therapy[J].Am JCardiol,2003,91(6A):2-8.

5 Tsang TS,Gersh BJ,Appleton CP,et al.Left ventricular diastolic dysfunction as apredictor of the firstdiagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840elderlymen and women[J].JAm Coll Cardiol,2002,40(9):1634-1644.