謝昌輝,張壽斌,趙 錦,姚國仙,洪劍平,陳勇彬

深圳市于 2006年 3月在全國率先啟動勞務工醫(yī)療保險試點,充分體現(xiàn)了政府 “以人為本”的施政理念,這一舉措切實保障了勞務工的基本醫(yī)療需要,維護了他們的切身利益,激發(fā)了他們的創(chuàng)業(yè)熱情,對城市健康發(fā)展、建設和諧社會做出了巨大貢獻。自勞務工醫(yī)療保險試點實施以來,覆蓋面迅速擴大,到 2009年 12月底,勞務工參保人數(shù)達 469萬人,初步解決了勞務工 “看病難、看病貴”的問題。但從 2008年開始,隨著勞務工對勞務工醫(yī)保優(yōu)越性認識的深入,社保部門采取的諸如勞務工免掛號費、診金可以醫(yī)保記賬 90%、增加勞務工醫(yī)保使用的藥品種類等措施,勞務工的就診率越來越高,使得勞務工醫(yī)保定點醫(yī)療機構出現(xiàn)虧損。通常綁定的勞務工數(shù)量越多,虧損也就越大。為解決目前深圳市勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買的困局,本研究構建了深圳市勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買的“三棱錐”模型,并探討各相關方的利益,以期為促進深圳市勞務工社區(qū)醫(yī)療服務健康可持續(xù)發(fā)展提供借鑒。

1 深圳市勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買的 “三棱錐”模型的構建

1.1 勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買 公共經(jīng)濟學上的政府購買(governmentpurchase)是指政府按照等價交換的原則獲取產(chǎn)品和勞務,以便向公眾提供各種公共產(chǎn)品和服務。購買性支出包括兩個部分:一部分是購買各種公共產(chǎn)品和服務,一部分是用于公共投資的支出[1]。

社區(qū)衛(wèi)生服務購買 (community health servicepurchase)是指通過不同渠道來籌集社區(qū)衛(wèi)生服務的衛(wèi)生資源進而以不同方式進行轉移性支付,以解決居民個人和社會所應承擔的社區(qū)衛(wèi)生服務費用[2]。它是一種以財政為基礎的政策工具 (treasure-based instruments),從一個側面反映了一個國家的政治、經(jīng)濟和文化特征,體現(xiàn)了一個國家及其政府如何將稀有的衛(wèi)生資源配置到全體居民中的政策選擇。其最終目的是保證全體居民能夠公平地得到方便、快捷的基本醫(yī)療保健服務。

因此,勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買應當是指政府通過不同渠道籌集社區(qū)醫(yī)療服務的衛(wèi)生資源進而以不同方式進行轉移性支付,以解決勞務工所應承擔的社區(qū)醫(yī)療服務費用。它不是一個單純的醫(yī)療服務問題,而是一個由政府主導運行的公共購買問題。

1.2 深圳市勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買的 “三棱錐”模型 根據(jù)政府主導的勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買的概念,深圳市勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買由主導者 (政府)、支付者 (社保機構)、提供者 (社區(qū)醫(yī)療服務機構)、使用者 (勞務工及其用人單位)四方組成,它們各方相互作用、相互關聯(lián)、相互影響,形成了一個 “三棱錐”形的構成 (見圖 1)。

圖 1 深圳市勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買的 “三棱錐”模型Figure 1 Triangular pyram id module of governmental purchase for labor workers′communitymedical services

2 深圳市勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買相關方的利益分析

2.1 勞務工社區(qū)醫(yī)療服務的使用者:勞務工及其用人單位

2.1.1 勞務工及其用人單位參加勞務工醫(yī)療保險的積極性很高 勞務工及其用人單位是勞務工社區(qū)醫(yī)療服務的使用者,也是最大的受益者。目前深圳市勞務工醫(yī)療保險籌資標準為每人每月 12元,用人單位繳交8元,勞務工個人繳交 4元,其中 6元用于支付門診醫(yī)療費用。享受的門診待遇為:使用 《深圳市勞務工醫(yī)療保險藥品目錄》內藥品所發(fā)生的費用,屬于《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》中甲類藥品和乙類藥品的,分別由門診基金支付 80%和 60%;使用 《深圳市勞務工醫(yī)療保險診療項目》內診療項目或醫(yī)用材料所發(fā)生的費用,單項價格在 90元以下的,門診基金全額支付;單項價格在 90元以上的,門診基金支付 90元。

在參保企業(yè)看來,員工是最具價值的資產(chǎn),健康的員工才能組成有活力的公司。勞務工醫(yī)療保險只需企業(yè)付出點滴就承擔了重要而且必要的社會責任,這是一項確保企業(yè)長遠效益的投資:可以避免企業(yè)在勞務工出現(xiàn)意外情況時,遭受更大的經(jīng)濟損失或是遭到社會輿論的譴責;可以使勞務工有歸屬感,勞動生產(chǎn)率有一定程度的提高;有助于企業(yè)留住技術熟練的工人,有利于企業(yè)長遠發(fā)展[3]。參保勞務工認為,勞務工醫(yī)療保險個人每月繳費 4元,對于收入水平低、經(jīng)濟條件差的勞務工來說是可以承受的。勞務工醫(yī)療保險大大減輕了勞務工醫(yī)療方面的后顧之憂,增強了社會生活安全感,極大改善了用工環(huán)境[3]。因此,勞務工及其用人單位參加勞務工醫(yī)療保險的積極性很高。

2.1.2 勞務工社區(qū)醫(yī)療服務的就診率高 江捍平等[4]對深圳市 2 080名參加勞務工醫(yī)療保險的勞務工衛(wèi)生服務需求、利用等進行了問卷調查,結果顯示:調查人口兩周患病率為25.53%,高于全國水平,兩周患病以常見、多發(fā)病為主,不同年齡、文化程度和職業(yè)間有顯著性差異;在兩周患病者中,找醫(yī)生治療、自我治療和未治療者分別為 42.37%、34.09%、23.54%,就診單位主要是社區(qū)醫(yī)療服務機構 (42.44%)及主辦社區(qū)醫(yī)療服務機構的街道醫(yī)院 (22.69%),其原因主要是方便 (40.52%)、病情需要 (21.55%)、價格適宜(19.83%);85.94%的勞務工愿意參保。

2.1.3 存在過度使用社區(qū)醫(yī)療服務資源的現(xiàn)象 部分勞務工認為社區(qū)醫(yī)療服務費用已轉移給第三方 (社保局),總想增加對醫(yī)療服務的利用;在優(yōu)先保證診療效果的前提下會趨向于小病大醫(yī),過度使用醫(yī)療衛(wèi)生資源。部分人還產(chǎn)生如果不進行醫(yī)療消費就不合算的心理,當就診費用不足以達到其個人的消費期望時,出現(xiàn)一種心理上的不公平感。此時便人為增加就診次數(shù)或將病情敘述得更加嚴重,以達到增加醫(yī)療消費的目的。

2.2 勞務工社區(qū)醫(yī)療服務的提供者:社區(qū)醫(yī)療服務機構

2.2.1 社區(qū)醫(yī)療服務機構提供勞務工社區(qū)醫(yī)療服務的益處社區(qū)醫(yī)療服務機構通過開展勞務工社區(qū)醫(yī)療服務,可以在社區(qū)醫(yī)療市場的競爭中擴大優(yōu)勢,擠壓社區(qū)私立診所、藥店的生存空間;可以增加門診量和業(yè)務收入;可以得到政府投入的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的啟動經(jīng)費和維持經(jīng)費;社區(qū)醫(yī)療服務人員還可以獲得更多的培訓機會,收入和工作條件可以得到改善。調查發(fā)現(xiàn),勞務工社區(qū)醫(yī)療服務使勞務工的兩周就診率和住院率明顯提高,初期定點醫(yī)療機構經(jīng)濟效益明顯提高,基層醫(yī)療網(wǎng)點得以激活,顯現(xiàn)出前所未有的活力[4]。

2.2.2 社區(qū)醫(yī)療服務機構提供勞務工社區(qū)醫(yī)療服務的政策風險 從 2008年開始,為更加體現(xiàn)政府在公共建設上的成效,切實為勞務工提供低水平、廣覆蓋、高效率、?；镜尼t(yī)療保障體系,深圳市社保部門采取了諸如勞務工免掛號費、診金可以醫(yī)保記賬 90%、增加勞務工醫(yī)保使用的藥品種類等措施,加之勞務工對勞務工醫(yī)保優(yōu)越性認識的深入,勞務工就診率越來越高,使得勞務工醫(yī)保定點醫(yī)療機構出現(xiàn)虧損。

2009年 10月份,寶安區(qū)福永人民醫(yī)院主辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心 “捆綁”了 230 984名勞務工,按照勞務工醫(yī)保政策,社保局按每人 6元劃撥給醫(yī)院,再扣除 5%的保證金,醫(yī)院可以拿到 1 316 608.80元;但在 10月份,共有 63 276人次勞務工在福永人民醫(yī)院就診,花掉了門診基金 1 634 761.50元,僅僅這個月,醫(yī)院在勞務工醫(yī)保方面的虧損就超過 31萬元。2009年 7、8月份,在常見病的發(fā)病和就診高峰月份,單月虧損達到八九十萬元。2009年前 10個月共虧損了 500多萬元[5]。這并不是個案,寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院、龍華人民醫(yī)院、龍崗區(qū)坪山人民醫(yī)院、橫崗人民醫(yī)院等關外街道一級醫(yī)院主辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心面臨同樣的問題。坪山人民醫(yī)院捆綁的勞務工數(shù)量接近 10萬,月虧損在 10萬元左右,最多的 10月份虧損了 45萬元[5]。

公立社區(qū)醫(yī)療服務機構因為其公益性質還會保證勞務工的基本治療,但一些承擔勞務工醫(yī)保的社會辦社區(qū)醫(yī)療服務機構實際上已經(jīng)在 “偷工減料”。由于負擔越來越重,社區(qū)醫(yī)療服務機構已經(jīng)在控制前來就診的勞務工數(shù)量,一些小病就診可能都不會開藥。最終損害了社區(qū)醫(yī)療服務機構和勞務工的利益。

2.3 勞務工社區(qū)醫(yī)療服務的支付者:社保局 目前深圳市勞務工參加的醫(yī)療保險,主要由各級社會勞動保障部門主管。勞務工醫(yī)療保險遵循低水平,廣覆蓋,逐步推進以及勞務工醫(yī)療保險基金現(xiàn)收現(xiàn)付、當年收支基本平衡的原則?；I資標準為每人每月 12元,6元用于支付門診醫(yī)療費用,5元用于支付住院醫(yī)療費用,1元用于調劑。門診費用由醫(yī)院包干使用,住院費用由社保機構統(tǒng)一管理,調劑金全市統(tǒng)一調劑使用。

為了維持醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定,社保局通常會加強對社區(qū)醫(yī)療服務機構的監(jiān)督,主要是檢查不合理用藥、違規(guī)用藥、藥房換藥、不合理檢查、違規(guī)記賬收費等,防止勞務工過度醫(yī)療消費和超前醫(yī)療消費。過度醫(yī)療消費是指提供者和 (或)參保人過度利用醫(yī)療服務,如利用一種以上的檢查手段來確診某種疾病或對某一種疾病開出多種同類藥品等。超前醫(yī)療消費是指提供者不按照政策規(guī)定,超過社會經(jīng)濟的發(fā)展水平,讓參保人消費 “高檔”的醫(yī)療服務,如常規(guī)檢查可以確診的疾病卻使用高、精檢查技術,一般治療手段能治療解決的疾病卻使用了高、新技術,普通藥能治愈的疾病卻使用進口藥、貴重藥等。此外,還要防止參保人為他人開藥和借證給他人使用等。

深圳市勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買的支付者——社保局在深圳市勞務工醫(yī)療保險政策設計和實施過程中,由于社區(qū)醫(yī)療門診籌資標準太低、支付標準太高 (免掛號費、診金可醫(yī)保記賬 90%、增加勞務工醫(yī)保藥品種類等)、門診費用由社區(qū)醫(yī)療服務機構包干 (每人每月 6元),最終導致了勞務工就診率越高定點醫(yī)療機構虧損越多的局面。

2.4 勞務工社區(qū)醫(yī)療服務的主導者:政府

2.4.1 政府主導社區(qū)醫(yī)療服務購買的必要性 理想的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系應當通過合理的政策安排和科學的制度設計,確保社區(qū)居民得到公平的衛(wèi)生福利。由于社區(qū)醫(yī)療服務市場的特殊性和醫(yī)患信息不對稱性,醫(yī)療服務的需求是不穩(wěn)定的,醫(yī)生作為患者的代理人也是利潤最大化行為者。衛(wèi)生經(jīng)濟學家阿羅在1963年發(fā)表的經(jīng)典論文 《不確定性與衛(wèi)生保健的福利經(jīng)濟學》中,應用福利經(jīng)濟學第一定理和第二定理界定了醫(yī)療服務市場與完全競爭市場的偏離,尤其是疾病發(fā)生的不確定性帶來的風險需要政府分擔市場的缺失;非營利醫(yī)療機構并非純粹的利潤追求者,不會充分運用其所享有的市場力量,剝削正遭受健康沖擊的患者,因此較符合患者的需求。因而非營利醫(yī)療機構普遍存在于醫(yī)療服務業(yè)的現(xiàn)象,可以視為對風險市場不完全的一種制度反應。非營利醫(yī)療機構普遍存在的理由,是因為這種產(chǎn)權形態(tài)的契約成本較低[6]。

社區(qū)衛(wèi)生服務對居民健康影響重大,社會效益和成本效益顯著,應成為政府關注的重點。政府主導購買社區(qū)基本醫(yī)療服務是國家應當提供給社區(qū)居民的衛(wèi)生福利,是獲得衛(wèi)生服務機會公平的一種制度安排。為保證維持健康的基本醫(yī)療的公平性和可及性,政府應承擔自己的責任。同樣,勞務工作為社區(qū)居民的一部分,其社區(qū)醫(yī)療服務的購買也應該由政府主導。

2.4.2 深圳市政府也是勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買的利益方作為我國改革開放的前沿陣地和依靠大量外來勞動力迅速崛起的深圳市,龐大的勞務工群體已深入到現(xiàn)代化建設的方方面面,他們提供了服務、創(chuàng)造了財富,為深圳市的建設和經(jīng)濟增長做出了巨大貢獻。在貧富差距擴大、下崗失業(yè)增多、社會不穩(wěn)定因素增加的現(xiàn)實情況下,有必要加強社會保險互助共濟功能。尤其在勞務工人群規(guī)模擴大、對城市建設貢獻較大、對社會影響擴大而經(jīng)濟水平欠佳、社會地位較低、因病致貧現(xiàn)象明顯的情況下,深圳市更有必要實施勞務工醫(yī)療保險,關注弱勢群體健康,緩和社會矛盾。

深圳市政府在勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買中的受益表現(xiàn)在:(1)通過構建勞務工醫(yī)療保險制度,一定程度上解決了勞務工醫(yī)療保障缺失的問題,凸顯政府在促進社會公平、提供公共服務方面的到位。(2)在建設和諧社會的背景下,勞務工醫(yī)療保險大大減輕了勞務工醫(yī)療方面的后顧之憂,增強了社會生活安全感,是政府解決勞務工 “看病難、看病貴”問題的有效途徑,對穩(wěn)定政局、社會重建、經(jīng)濟復蘇等具有重要的政治和經(jīng)濟意義。(3)勞務工醫(yī)療保險在一定程度上滿足了勞務工的健康需求,一方面修復勞動力,另一方面也增加衛(wèi)生服務消費。深圳市通過政府主導勞務工的社區(qū)醫(yī)療服務,大大減輕了企業(yè)的負擔,極大改善了用工環(huán)境,可以使勞務工有歸屬感,有助于企業(yè)留住技術熟練的工人。通過改善勞務工的健康狀況可以直接提高勞動生產(chǎn)率,有利于企業(yè)長遠發(fā)展,可以為深圳市政府和國家創(chuàng)造巨大的產(chǎn)值和稅費。深圳市政府也是勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買的受益者。

2.4.3 深圳市勞務工社區(qū)醫(yī)療服務需要調整 深圳市勞務工醫(yī)療保險是對勞務工弱勢群體實施的基本醫(yī)療保險,是以強制性和非營利性為主要性質的一項社會保障政策。勞務工醫(yī)療保險政策屬于公共政策。勞務工醫(yī)療保險的公共產(chǎn)品性質決定了組織或購買的主體需要政府的參與,它必須通過政府干預,作為公共政策制定和執(zhí)行,才能達到預期目標。理論上勞務工醫(yī)療保險政策研究歸屬于福利經(jīng)濟學的范疇;福利的發(fā)展程度受經(jīng)濟發(fā)展制約,不能過度制造高福利;福利的水平與經(jīng)濟水平要協(xié)調發(fā)展,經(jīng)濟欠發(fā)展,可以實行低福利。目前,針對深圳市勞務工醫(yī)療保險實施過程中 “服務越多虧損越大”的困局,需要政府主導干預,對政策進行調整以協(xié)調服務購買各方的利益,促進深圳市勞務工社區(qū)醫(yī)療服務的健康可持續(xù)發(fā)展。調整的辦法有:

2.4.3.1 提高籌資水平。測算出參加勞務工醫(yī)療保險的社區(qū)醫(yī)療籌資標準,根據(jù)公共購買理論,研究政府、勞務工及其企業(yè)應該分擔的比例。在此基礎上適當提高勞務工及其用人單位的籌資標準。

2.4.3.2 提高支付水平。將目前勞務工社區(qū)醫(yī)療門診費用由每人每月 6元提高到每人每月 10元,基本平衡社區(qū)醫(yī)療服務機構的成本和收益。

2.4.3.3 對社區(qū)醫(yī)療服務提供政府補貼。在勞務工醫(yī)療保險基金不敷使用時,由政府直接給予適量的補貼,增大基金的總量;或者根據(jù)勞務工社區(qū)醫(yī)療服務的數(shù)量對社區(qū)醫(yī)療服務機構進行補貼,可通過醫(yī)療保險基金平臺支付,也可以按季度通過財政撥款的方式支付,可以激勵社區(qū)醫(yī)療服務機構提供優(yōu)質服務的積極性。

2.4.3.4 抑制過度需求。實施適當提高自付比例、診察費自付等分擔機制。

2.4.3.5 探索勞務工社區(qū)醫(yī)療單病種付費的可能性,可抑制不必要的檢查和更加合理用藥。

2.4.3.6 對勞務工社區(qū)醫(yī)療用藥進行統(tǒng)一招標專供?？梢蕴峁┙?jīng)濟、實用、高效的藥品,進一步降低單次勞務工社區(qū)醫(yī)療的費用。

3 小結

深圳市勞務工醫(yī)療保險工作正處在發(fā)展和探索過程中,為勞務工提供了低廉高質的社區(qū)基本醫(yī)療服務,是政府解決勞務工 “看病難、看病貴”問題的有效途徑,但同時也出現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)療服務機構 “服務越多虧損越大”的困局。本研究構建了由主導者 (政府)、支付者 (社保機構)、提供者 (社區(qū)醫(yī)療服務機構)、使用者 (勞務工)四方組成的深圳市勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買的 “三棱錐”模型,各相關方都是利益方?，F(xiàn)階段,深圳市勞務工社區(qū)醫(yī)療服務購買必須發(fā)揮政府的主導作用,完善相關政策,消解負面影響,協(xié)調和平衡各方的利益。

1 楊志勇,張磬 .公共經(jīng)濟學 [M].北京:清華大學出版社,2006:114.

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3 秦紅,孫俊如.相關利益人群對深圳市現(xiàn)行勞務工合作醫(yī)療制度的看法 [J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2009,26(1):31-32.

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