劉向紅,鐘振洲,程 輝

溶栓治療和阿司匹林、卒中單元并稱為目前治療急性腦梗死具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的三大治療方法之一,但溶栓治療存在出血性轉(zhuǎn)化和再灌注損傷等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響了療效和安全性,限制了臨床應(yīng)用。故迫切需要有新的方法,使之更安全有效。本研究觀察尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合依達拉奉治療急性腦梗死的療效及安全性,探討急性腦梗死新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];(2)頭顱 CT或 MRI排除腦出血;(3)發(fā)病時間 1～3h;(4)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分 4～25分;(5)年齡 18～80歲;(6)除外既往有顱內(nèi)出血,近 3月有腦梗死 (腔隙性腦梗死未遺留后遺癥除外)或心肌梗死或頭顱外傷史,近 3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血,近 2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)和動脈穿刺史者;(7)除外低血糖、糖尿病和嚴(yán)重心肝腎功能不全者;(8)48h內(nèi)未接受肝素抗凝治療者;(9)血小板計數(shù) ＜100000/mm3者。(10)血壓控制在 180/100mmHg以下;(11)家屬或患者簽字同意者。

1.2 一般資料 將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的 69例患者隨機分為兩組:觀察者 33例與對照組 36例。兩組患者的既往史和伴發(fā)病評分以全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分[2],兩組患者的基線比較具有可比性。

1.3 治療方法 觀察組入院后即予以依達拉奉 (商品名:必存,南京先聲東元制藥有限公司生產(chǎn))每次 30mg加入生理鹽水 100ml靜脈滴注,2次 /d,14d為 1個療程。全部患者簽署知情同意書后立即給予尿激酶 (商品名:天普洛欣,廣東天普公司生產(chǎn))150萬 U溶于 100ml生理鹽水中靜脈滴注,30min內(nèi)滴完。兩組患者于溶栓治療結(jié)束后即予以羥乙基淀粉500m l靜脈滴注,1次/d,共 14d;并在溶栓治療結(jié)束后 24h予以拜阿司匹林 (德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))300mg/d,10d后改為 100mg/d作為基礎(chǔ)治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)治療前及治療后 24h NIHSS評分;(2)治療前及治療后 24h頭顱 CT檢查;(3)治療前及治療后 24h血常規(guī)、纖維蛋白原、凝血酶原時間及肝腎功能;(4)觀察皮膚、黏膜、消化道、泌尿道等是否有出血并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行處理,計量資料以 (±s)表示,采用 t檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 兩組治療前 NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);兩組治療后 NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05,見表1)。

2.2 不良反應(yīng) 兩組患者均有1例 24h后復(fù)查頭顱 CT發(fā)現(xiàn)非癥狀性腦出血;觀察組有2例發(fā)生牙齦出血,對照組有3例發(fā)生牙齦出血;兩組患者血常規(guī)、纖維蛋白原、凝血酶原時間及肝腎功能在治療前及治療后 24h均無明顯變化。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 (±s,分)Table 1 Comparison of NIHSSbetween two groups

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 (±s,分)Table 1 Comparison of NIHSSbetween two groups

組別 例數(shù) 治療前NIHSS評分 治療后NIHSS評分治療組 28 15.54±4.89 4.14±2.15對照組 30 15.24±4.91 8.38±2.67

3 討論

循證醫(yī)學(xué)表明溶栓治療是超早期腦梗死治療最有效的方法之一[3-4],國外 Green等[5]也認(rèn)為早期溶栓治療能夠有效快速地恢復(fù)缺血區(qū)域的血流,挽救缺血半暗帶,從而最大限度地減少梗死體積。但由于缺血性腦損傷機制的多重性和缺血瀑布效應(yīng),單獨使用任何一種藥物和方法均不能顯著地改善患者最終的預(yù)后和功能狀態(tài)。溶栓治療雖可以較及時地恢復(fù)缺血腦組織的血流,但也可能在缺血再灌注后導(dǎo)致大量自由基產(chǎn)生發(fā)生再灌注損傷,使溶栓療效受到影響甚至導(dǎo)致患者臨床癥狀惡化[6],神經(jīng)保護劑則可防止或減輕溶栓治療后再灌注損傷,增強神經(jīng)細(xì)胞對缺血的耐受性,防止神經(jīng)細(xì)胞的死亡。因此,如將兩組聯(lián)合應(yīng)用,即在早期恢復(fù)血流再灌注的同時聯(lián)用自由基清除劑,這樣可揚長避短提高療效。

依達拉奉是一種新型的羥自由基清除劑,血腦屏障通透性約為 60%,具有自由基清除和抑制脂質(zhì)過氧化的作用,可以抑制腦細(xì)胞的過氧化作用,減少炎癥介質(zhì)白三烯的生成,減少缺血半暗帶發(fā)展成梗死的體積并抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡,從而減少神經(jīng)功能缺損。動物實驗表明,依達拉奉主要通過減輕腦缺血尿激酶溶栓后的基底膜損傷,從而加強溶栓治療的腦保護作用[7]。

本組研究結(jié)果表明,兩組患者在治療前和治療后 24h NIHSS評分比較具有明顯差異,觀察組 NIHSS評分減少程度明顯優(yōu)于對照組。這充分說明依達拉奉聯(lián)合尿激酶治療急性腦梗死比單用尿激酶溶栓治療更能提高急性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù),減輕患者的致殘率[8]。同時,本研究過程中兩組患者均無明顯的不良反應(yīng)發(fā)生,這與嚴(yán)格把握了急性腦梗死患者的溶栓指征和依達拉奉是一安全有效的藥物有關(guān)。

1 中華神經(jīng)科學(xué)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

2 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn) (1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-382.

3 譚安雄,李金成,王玉銀,等.重組組織型纖溶酶原激活劑超早期溶栓治療急性腦梗死的療效 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(4):651.

4 范玉蘭,盧瑛,賈巖,等.急性缺血性腦梗死超早期動脈溶栓治療臨床分析 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(8):1451.

5 Green AR,Shuaib A.Therapeutic strategies for treatment of stroke[J].Drug Discov Today,2006,11(4):681-693.

6 趙艷霞,閆福嶺.尿激酶聯(lián)合鎂劑治療大鼠急性腦梗塞的實驗研究 [J].卒中與神經(jīng)疾病雜志,2005,12(2):74-76.

7 盧金華,李智文.溶栓聯(lián)合神經(jīng)保護劑對大鼠腦梗死的保護作用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(12):12-15.

8 陳松深,邱浩強,李樹浩,等.依達拉奉和尿激酶聯(lián)合治療 30例急性腦梗死 [J].廣東醫(yī)學(xué),2008,29(1):138-140.