陳 穎

廣東省潮安縣庵埠華僑醫(yī)院影像科，廣東 潮州 515638

肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocareinoma，ICC），指起源于肝內膽管二級以遠的上皮細胞的惡性腫瘤，約占全部膽管細胞癌的10%和肝內惡性腫瘤的5%～10%。與原發(fā)性肝細胞癌有很大差別，臨床表現及實驗室檢查均無特異性，術前診斷較為困難，且手術切除為本病唯一有效的治療方法，但其CT診斷有一定特征性，故影像學檢查對其早期發(fā)現和治療有重要的意義。我院自1998年收集病例累計11例，結合病理探討其CT表現特點，以期以提高對本病的術前診斷和鑒別診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組11例，男4例，女7例。年齡32～65歲，平均50歲。病程3～20月，主要癥狀為上腹痛（9例），胸背痛（1例），嘔血（1例），黃疸出現較晚且進行性加重（5例），其他表現有乏力、食欲不振、消瘦、發(fā)熱、及皮膚瘙癢等。實驗室檢查：11例AFP結果陰性。

1.2 CT檢查

本組11例作全肝CT平掃，其中7例作增強掃描，層厚/層距10mm，或層厚8mm/螺距115，經肘前靜脈團注非離子型造影劑（歐乃派克或碘海醇300mgI/ml）100ml，速度215ml/s。所用CT機為Somatom AR T普通CT機或SIEMENS PLUS4螺旋CT機。

2 結果

2.1 CT平掃 11例中，6例為單發(fā)病灶，5例為多發(fā)病灶。7例位于肝左葉，4例位于肝右葉，病灶大小為5～10cm，平均718cm。4例左、右葉均可見病灶，病灶大小不一，最大者約910cm×410cm。肝內膽管擴張8例，右葉3例，雙側5例，其中1例為肝內外膽管囊狀擴張，膽囊增大，膽管及膽囊內均見多發(fā)結石，在擴張膽管周圍見大片低密度區(qū)，見圖1。合并肝內膽管結石5例。肝葉萎縮6例，其中右葉1例，左葉5例。病灶局部肝輪廓凹陷6例。

2.2 增強掃描 5例行動脈期、靜脈期及平衡期三期增強掃描，2例病灶還行3min延遲掃描。根據增強后密度低于、等于或高于肝實質密度分為輕、中、重度強化，增強前后密度無明顯變化為無強化。多發(fā)病灶以其最大者進行觀察。病灶邊緣輕中度不規(guī)則細線狀強化6例，1例邊緣早期無強化而后呈逐漸強化。原平掃呈等或稍低密度區(qū)，增強后呈輕度片狀、結節(jié)狀強化2例，中度結節(jié)狀強化3例；輕度線狀強化1例，見圖2。4例病灶在三期內的強化情況無明顯變化，1例呈“快進快出”，1例為緩慢增強。平掃所見的大片低密度區(qū)在三期掃描內強化很輕或無，因此在增強圖像上顯得密度更低，病灶顯示亦清晰。2例延遲掃描中，1例邊緣早期無強化，而呈“延遲強化”，于延遲掃描時出現明顯強化：病灶密度高于肝實質密度，見圖3。另1例邊緣早期網格狀明顯強化，延遲時病灶內仍見片狀明顯強化。增強后可分辨出擴張的膽管，呈小圓點或條狀水樣密度影；3例于病灶內可見擴張膽管。其他表現有：門靜脈受壓、移位3例，門靜脈癌栓1例（左支）。

圖1 CT平掃肝內膽管明顯囊狀擴張，內有多個結石影；其周圍大片肝密度降低，邊界不清

圖2 CT增強掃描：病灶內明顯線狀強化

圖3 CT增強掃描

3 討論

3.1 肝內膽管細胞癌的CT表現特點

CT平掃上，肝內膽管細胞癌通常表現為不規(guī)則形腫塊，密度較低，邊緣可以清楚，也可不清。由于膽管細胞癌起源于膽管，因此易導致膽管阻塞和破壞，引起膽管擴張。增強掃描表現多樣。腫瘤早期邊緣部增強是一常見征象，可能是由于腫瘤邊緣部的血管相對較多。此外，由于屬于乏血供腫瘤，因此容易出現變性、壞死，壞死區(qū)常較大；其邊緣殘存的纖維間質帶是形成無強化區(qū)邊緣部條索狀強化的基礎，若局部門脈被腫瘤包圍，增強掃描時造影劑充填門靜脈，而使得腫瘤呈線樣強化或網格狀強化；若門脈與擴張的膽管伴行，增強時顯示清楚，可有受壓、移位。本組見病灶內線樣強化3例，網格狀強化2例，病灶周圍門靜脈受壓移位3例，門靜脈癌栓1例。

3.2 病理基礎

肝內膽管細胞癌來源于肝內小膽管或末梢小膽管，在大體標本上腫塊呈灰色，比肝細胞癌質硬，壞死多見，無肝炎及肝硬化病史。膽管細胞癌具有腺癌的一般特征，染色淺淡內無膽汁滴，在癌細胞內、腺管內或間質中，常見伴有粘液分泌。癌細胞中纖維結締組織豐富，部分病灶可見到鈣化。

肝內膽管細胞癌在病理組織學上多為分化型腺癌，中心可有致密的纖維條索，可有壞死囊變，可見衛(wèi)星灶，病理分為巨塊浸潤型，多巨塊型，單結節(jié)型和多個小結節(jié)型，組織學為有較多纖維間質腺癌，癌細胞可分泌粘液及鈣化，腫瘤呈浸潤方式向周圍生長擴展，轉移至周圍組織器官。病理上門脈期逐漸增強及延遲期強化區(qū)為大量纖維結締組織，少量散在的癌組織[2]。所有病例AFP為陰性，與乙肝、肝硬化無直接關系。由于膽管細胞癌易發(fā)生在淋巴管豐富的匯管區(qū)，所以淋巴結轉移的發(fā)生率較高。膽管細胞癌雖然多數瘤體較大但很少發(fā)生門脈癌栓形成。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 肝細胞癌：增強掃描是區(qū)別二者的重要手段，后者與乙肝病毒感染有關，往往有肝硬化的基礎，且發(fā)病年齡較輕，70%有AFP升高，增強曲線為“速升速降”型，邊界往往較清楚（多有完整包膜），常有門靜脈癌栓形成。

3.3.2 肝血管瘤：肝內膽管細胞癌增強后有時較平掃時縮小，而且二者強化持續(xù)峰值都很長且邊緣強化，但是增強時動脈期血管瘤邊緣呈結節(jié)樣明顯強化，由邊緣到中央集中，密度與同層面較主動脈接近，延遲期血管瘤延遲期大部分或全部被造影劑充填。膽管無擴張等。

3.3.3 肝轉移瘤：延遲掃描對鑒別診斷至關重要，有原發(fā)灶及病史，常為肝內多發(fā)類圓形病灶，環(huán)形強化，延遲掃描強化不明顯。中心壞死可形成“牛眼征”

3.3.4 肝膿腫：臨床有發(fā)熱，白細胞升高，CT上往往出現多層環(huán)形的不同密度帶，一般不難鑒別。 影像上肝內膽管細胞癌確診較為困難，在詳細分析CT表現的基礎上，應結合臨床資料，尤其是膽石術后黃疸復發(fā)或未減輕者應高度警惕。當平掃征象不典型時，加用增強掃描尤其是延遲掃描有助于診斷，或必要時行病灶穿刺活檢。

綜上所述，肝內膽管細胞癌CT表現有一定的特征性，在實際工作中，既要詳細分析CT表現又要結合臨床資料，注意與肝細胞肝癌、血管瘤、肝膿腫等其它肝臟疾病鑒別，對肝內膽管細胞癌做出正確的診斷，必要時需肝穿刺活檢定性。

[1]吳恩惠，主編.醫(yī)學影像診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，654.

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