胡 蝶

湖南省新化縣人民醫(yī)院，湖南 新化 417000

隨著社會老年人不斷增多，社會老齡化越來越提高，老年性疾病越來越增多，老年腎衰病人也增加了不少，結(jié)合這三年來我院收治老年腎衰血透病人28例，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 患者資料見下表

選項(xiàng) 數(shù)據(jù) 比例 選項(xiàng) 數(shù)據(jù)男性人數(shù) 18 64.287% 血尿素氮（BUN）最高151.4mmol/L女性人數(shù) 10 35.714% 血鉀 2.3～7.5mmol/L平均年齡 68.5 血磷 最高者為7.1mmol/L腎小球炎例數(shù)725%血鈣最低者為1.3mmol/L慢性腎盂腎炎621.4%血氯最低者為69.6mmol/L梗阻性腎病27.1%血鈉最低為115.8mmol/L高血壓腎小動脈硬化4 14.2% 血pH 最低為6.97最低為8.6%多囊腎 4 14.2% 血紅蛋白 最低者僅34g/L透析時(shí)間 2次/周或5次/2周糖尿病腎病 5 17.85%血細(xì)胞比容（HCT）4H/次 血清蛋白 最低為20.0g/L 767.8±281.3mmol/L平均內(nèi)生肌酐清除率8.2±2.6ml/ml 平均血肌酐

1.2 透析方法

我院血液透析采用日本東麗TR—8000型透析機(jī)、尼普諾NCU-12型透析機(jī)；雙醋酸纖維膜中空纖維透析器，行碳酸鹽透析。透析液透濃度135～14OmEg/L，鉀濃度2.0～3.5mEg/L。透析時(shí)間，每周2次/周或5次/2周，4H/次。對大多數(shù)腎衰患者，我院采用小劑量肝素化，肝素首量0.3～0.5mg/kg，此后每1小時(shí)追加3-5mg，透析結(jié)束前半小時(shí)不再給藥，下機(jī)后不用魚精蛋白。對少量有出血傾向者則酌情加魚精蛋白，或用低分子量肝素或用無肝素法（包括用生理鹽水間歇沖洗透析器或直接使用無肝素透析器兩種方法）進(jìn)行透析。血管通路包括動靜脈內(nèi)瘺，中心靜脈置管（主要用頸內(nèi)或外股靜脈）及直接動靜脈穿刺3種方法。直接動靜脈穿刺15例，靜脈內(nèi)瘺9例，中心靜脈置管4例。

2 治療護(hù)理結(jié)果

收治的老年腎衰血透患者28例，占我院血透總?cè)藬?shù)的17%，近2年收治70歲以上高齡患者占老年患者36%。

統(tǒng)計(jì)28例老年組透析并發(fā)癥可見：惡心嘔吐10例，占56%；心衰8例，占44.4%；低血壓13例，占72%；高血壓3例，占16.6%；心絞痛4例，占22.2%；心律失常8例，占44.4%；感染（呼吸道，尿路）5例，占27.7%；內(nèi)瘺重建2例，占11%。而26例非老年組，惡心嘔吐4例，占15.4%；心衰6例，占23%；低血壓3例，占11.5%；高血壓12例，占46.1%；心絞痛無，心律失常2例，占7.7%；感染4例，占15.4%；內(nèi)瘺重建無。從以上可見除高血壓外，其他常見透析并發(fā)癥老年組均高于非老年組。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見老年腎衰患者透析中最常見并發(fā)癥是心血管功能不穩(wěn)定。本組老年患者透析前均有腎性高血壓及不同程度的心肌缺血性的心電圖改變；超聲心動顯示有左室順應(yīng)性差或二尖瓣返流，射血分?jǐn)?shù)為40%～50%。透析前有16例顯示有少量心包積液.雖然體重增長都不明顯，但有44.4%的患者反復(fù)出現(xiàn)心衰，有的經(jīng)透析脫水后恢復(fù)到干體重，但心衰糾正仍不理想。說明老年患者的心衰不能單純考慮容量因素，而應(yīng)注意到老年人動脈硬化，心肌缺血性病變及尿毒癥本身所致的心肌病變，貧血，營養(yǎng)不良等多種因素。在透析中低血壓的發(fā)生率也高，占72%，而導(dǎo)致低血壓的主要因素是血容量不足。心絞痛占22.2%，心律失常占44.4%。

3 護(hù)理體會

經(jīng)治療本組病例，我們認(rèn)為：透析中要注意補(bǔ)充膠體液，防止失衡加重病情。由于老年人總的代謝率低，對大量清除水分及溶質(zhì)不耐受。本身又處于水電解質(zhì)紊亂的邊緣，短時(shí)間內(nèi)大量地清除水分及溶質(zhì)很容易造成失衡，特別對高齡患者來說更為致命。本組病例中，有18巧例出現(xiàn)不同程度的發(fā)音含糊、肌肉震顫、精神恍惚、意識障礙。透析失衡可加重尿毒癥腦病及心衰。

在工作中總結(jié)防止失衡的幾個方法是：

(1) 提高透析液的鈉濃度；積極補(bǔ)充高滲葡萄糖、新鮮血、血漿、白蛋白等膠體物質(zhì)，防止透析性腦病的產(chǎn)生。

(2) 平衡脫水，慎用單超，老年人心血管功能差，水、電解質(zhì)貯備能力下降，調(diào)節(jié)能力減弱，因此在血透中極易出現(xiàn)高血壓、低血壓、心衰、心律失常。對于這些癥狀，我們的經(jīng)驗(yàn)是：平衡脫水，避免大量超濾，對有低血壓傾向者，透析器應(yīng)預(yù)沖液體，并可在透析過程中持續(xù)靜脈補(bǔ)液，防止因強(qiáng)迫超濾導(dǎo)致的低血壓休克.老年腎衰患者心功能不全，容量多是一個因素，但主要還是與各種毒害心肌的物質(zhì)及器官老化有關(guān)，因此發(fā)生心衰時(shí)，應(yīng)慎用單超，否則透析將難以進(jìn)行。

(3) 提高透析液的鉀濃度，防止心律失常心律失常，特別是透析2小時(shí)后的的心律失常，多與低血鉀有關(guān)，這與老年人總體鉀水平低，腎處理鉀水平差有關(guān)，可用3.0—3.5smEg/L的含鉀透析液，減少或治療心律失常。

另外建立良好的血管通路，對老年腎衰患者存活至關(guān)重要。老年腎衰患者，由于多種因素，多不愿行血管造瘺術(shù)，同時(shí)由于動脈硬化，血管壁彈性差等原因，動一靜脈直接穿刺后，假性動脈瘤發(fā)生率高，程度嚴(yán)重，嚴(yán)重影響了下次血透的血管選擇，因此對老年患者應(yīng)行血管造瘺術(shù)，以防止盲目穿刺造成的血管損害。

[1]陳薇，陳孝峰.老年腎衰血液凈化治療48例臨床分析[J].臨床薈萃，1999，(3).

[2]伍音.老年腎衰血液透析500例分析[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).1996，(12).