葉珍珠

銅陵市人民醫(yī)院感染疾病科，安徽 銅陵 244000

重肝是一種病死率極高的疾病，它嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。目前進(jìn)行的內(nèi)科綜合治療的療效不理想。人工肝支持系統(tǒng)﹝artificial liver support system，ALSS）簡稱人工肝（artificial liver，AL），是國外20世紀(jì)50年代開始逐漸發(fā)展起來的，為重肝患者提供體外肝功能支持的治療方法，給重肝患者的治療開辟了新途徑。已成為治療重型肝炎的重要手段，由血漿置換、血液透析、血液灌流吸附、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)等組成，其中血漿置換（plasma exchange，PE）是目前人工肝最常用和主要的方法[1]。血漿置換是通過血漿分離器濾出并丟棄含有毒素及致病物質(zhì)的血漿，代以置換同等量的同型新鮮血漿，同時補(bǔ)充患者缺乏的白蛋白、凝血因子，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，代替肝功能，贏得肝細(xì)胞修復(fù)時問，使患者過渡到肝臟再生而康復(fù)或為肝移植等待供肝贏得時間[2]。但存在一定的風(fēng)險，可能發(fā)生低血壓、低血鈣、過敏反應(yīng)、精神緊張、出血、感染等并發(fā)癥。針對可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。我科于2003年10月～2009年8月對90例行人工肝血漿置換的重肝患者實(shí)施有計劃的護(hù)理干預(yù)。明顯減輕了恐懼焦慮等不良情緒，減少了術(shù)中術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，保證了人工肝治療的順利進(jìn)行，保證了患者的安全?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料：90例重肝全部是來自2003年10月～2009年8月我院住院的重肝患者，診斷均符合2000年全國病理性肝炎會議制訂的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)[3]。對其采取不同護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。

1.2 儀器與材料：北京偉力血漿置換儀，P2S（中空纖維膜型）血漿分離器，血路管，穿刺針，肝素或低分子肝素，生理鹽水，血漿。

1.3 方法：將所有病例按治療時間分為2組。2003年10月至2005年l2月行人工肝血漿置換術(shù)患者32例治療72次設(shè)為對照組：其中男22例、女10例，年齡28～68歲、平均39.5歲。其中慢性重型肝炎26例，藥物肝炎2例、亞急性肝炎4例。2006年1月至2009年8月行人工肝血漿置換術(shù)患者58例治療110次設(shè)為干預(yù)組。其中男44例、女14例，年齡22～63歲、平均38.2歲。其中慢性重肝49例、藥物性肝炎3例、亞急性肝炎6例。2組患者性別、年齡、病種比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.4 統(tǒng)計方法：使用SPSSl2.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗。

2 護(hù)理措施

2.1 干預(yù)組

2.1.1 術(shù)前干預(yù)

①心理干預(yù)：目前接受人工肝治療的患者病情都較重，藥物療效不顯著，加之對人工肝支持系統(tǒng)了解甚少，害怕穿刺，擔(dān)心在手術(shù)中發(fā)生意外，另外加上費(fèi)用昂貴等問題，都會加重患者的心理壓力，表現(xiàn)為憂慮和恐懼。預(yù)防措施：關(guān)心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，取得其高度信任，對患者的言行、情緒、配合治療及飲食睡眠等情況進(jìn)行觀察和分析，摸清患者存在哪些心理障礙及產(chǎn)生的原因，通過有針對性的引導(dǎo)，幫助其自我調(diào)節(jié)，消除心理障礙，保持穩(wěn)定情緒。同時積極爭取家屬的密切配合，向患者及家屬闡明人工肝治療雖然費(fèi)用較高，但能有效控制病情，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，相對單純藥物治療效果更好。讓患者感到家庭的溫暖以此減輕患者心理壓力增加其依從性。

②健康教育：患者及家屬大多不了解人工肝治療方法，心理壓力較大，對其安全性及療效缺乏信心，擔(dān)心治療失敗或治療中意外情況的發(fā)生，向患者及家屬簡要講解人工肝治療的原理，效果和方法。使患者及家屬對治療過程初步了解，可介紹典型成功病例，消除患者顧慮。最大限度減輕其緊張心理，取得配合。

③評估患者病情：如肝功能、凝血酶原時間等情況。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。凡血壓偏低、心率快、體溫高須糾正以后才行人工肝治療。

④環(huán)境的準(zhǔn)備：治療室單獨(dú)設(shè)立。嚴(yán)格消毒，每次進(jìn)行治療前對治療室行空氣消毒2小時，地面及物表用含有效氯1000mg/L的84消毒液擦拭，治療室內(nèi)安裝空調(diào)，使室溫保持在220C～260C。根據(jù)病情予以保暖，以促進(jìn)末梢循環(huán)。

⑤患者準(zhǔn)備：病人嚴(yán)格臥床休息。根據(jù)病情適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入量，給予高熱量、高維生素、低脂、低鹽飲食。治療前一餐鼓勵進(jìn)食進(jìn)水。并在術(shù)前排空大小便。

⑥物品準(zhǔn)備：治療室除常規(guī)配備人工肝治療儀外，還配備心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置、恒溫器、輸液架、搶救藥品及器械等。

⑦建立體外循環(huán)：術(shù)前為患者進(jìn)行頸（股）靜脈穿刺置管術(shù)，采用高流量的雙腔導(dǎo)管，保證血流量充足穩(wěn)定。

2.1.2 常見并發(fā)癥的干預(yù)

①血漿過敏反應(yīng)：是術(shù)中最常見的并發(fā)癥，除各種過敏源外，與供血血漿中抗白細(xì)胞抗體有關(guān)。為防止血漿過敏反應(yīng)的發(fā)生，均于置換開始時給予非那根25mg肌注，治療中用生理鹽水500mL+氫化考的松100mg在治療中維持靜滴的措施防止過敏反應(yīng)發(fā)生，術(shù)前須做好“三查七對”，嚴(yán)格核對血型、日期，了解患者有無藥物及食物過敏史，嚴(yán)密觀察病情，一旦出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、全身蕁麻疹等過敏跡象，應(yīng)立即給予地塞米松5mg靜注，或異丙嗪25mg肌注，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，以緩解癥狀。正確保存和融化血漿，應(yīng)在水溫不超過37℃水中震蕩融化。治療中應(yīng)密切觀察，爭取在最早時間里發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生的瘙癢、蕁麻疹等過敏反應(yīng)跡象，以便盡早遵醫(yī)囑予及時處理，將患者因過敏反應(yīng)帶來的不良后果降至最低。

②血壓下降：多為一過性血壓下降。于治療初出現(xiàn)，主要考慮為有效血容量減少，血漿置換時血漿滲透壓下降，血管內(nèi)水分移人組織中造成血容量減少或血漿置換過程中血液輸出速度過快，輸出量過多等原因?qū)е卵獕合陆?。針對這些情況，采取的預(yù)防措施有：血泵速度從50～70mL／min開始，根據(jù)血壓和病人反應(yīng)以10mL／min的速度緩慢遞增至120mL／min的速度維持，一旦出現(xiàn)血壓下降，立即減慢血流速度和血濾出速度，同時快速輸入平衡液，必要時用升壓藥。部分患者過于緊張、疼痛刺激也可造成血壓一過性下降，要充分做好患者的心理護(hù)理。術(shù)前應(yīng)建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)儀動態(tài)觀察患者的血壓、脈搏變化，嚴(yán)密觀察患者的神志、面色及末梢循環(huán)，當(dāng)患者血壓低于90／60mmHg或出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，應(yīng)及時給予氧氣吸人并輸入林格液或升壓藥。

③出血傾向：重型肝炎患者本身存在凝血機(jī)制障礙，血漿置換時經(jīng)過肝素化過程及大劑量血漿置換，常引起血漿中大量凝血物質(zhì)及血小板丟失，使患者出血或原有出血癥狀加重。主要表現(xiàn)為患者深靜脈置管處滲血不止。采取的預(yù)防措施：治療前應(yīng)根據(jù)患者凝血酶原時間在保證管路暢通情況下盡量減少肝素用量，治療后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素。要注意觀察患者的面色、意識、穿刺部位有無滲血等，同時要密切監(jiān)測患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況立即報告，遵醫(yī)囑及時處理。血漿而造成免疫球蛋白喪失，進(jìn)一步降低對病原微生物的抵抗力，極易并發(fā)感染。因此，術(shù)前要全面了解患者情況，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，保護(hù)好血管，避免反復(fù)穿刺，穿刺結(jié)束后，固定好單針雙腔管，并予3M敷料覆蓋；術(shù)后保持局部敷料的清潔干燥，每1～2天局部予0.5%的碘伏消毒，并更換敷料，夏季每天更換，有污染時隨時更換。觀察穿刺點(diǎn)皮膚有無紅、腫、痛及有無膿性分泌物，以及病人的體溫情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。治療環(huán)境應(yīng)嚴(yán)格消毒，對患者進(jìn)行保護(hù)性隔離。

2.1.3 術(shù)后干預(yù)

①密切觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。每天監(jiān)測體溫、脈搏、血壓，觀察神志、插管處是否有淤血、皮下出血或血腫，導(dǎo)管有無脫出，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

②囑患者臥床休息，如為股靜脈置管，囑病人屈腿角度應(yīng)大于90度，鼓勵并協(xié)助患者做主動或被動的膝關(guān)節(jié)伸屈或踝關(guān)節(jié)運(yùn)動，增加股靜脈血流速度，但要避免過度活動，密切觀察下肢有無腫脹，以及肢體色澤、溫度是否改變，淺靜脈是否充盈。

③導(dǎo)管的護(hù)理：用抗生素（肝素、萬古霉素混合液封管）正壓封管，防止導(dǎo)管堵塞。保持置管部位的清潔干燥，外口管路末端用紗布包裹，減少了感染的發(fā)生。固定好導(dǎo)管防止脫落，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞切忌向內(nèi)推入，以防血栓脫落造成栓塞，可負(fù)壓抽吸將凝塊吸出。如發(fā)現(xiàn)局部紅腫、疼痛時應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并做細(xì)菌培養(yǎng)。置管處定期更換敷料，有污染及時更換。

④飲食干預(yù)。人工肝治療后由于體內(nèi)毒素暫時性下降，及內(nèi)環(huán)境的改善，以及部分人工肝治療應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素防過敏。術(shù)后患者食欲可有不同程度改善，而此時患者的肝臟功能及胃腸道水腫充血未完全恢復(fù)。突然進(jìn)食過量尤其食入過多蛋白質(zhì)，可引起血氨升高。肝昏迷及消化道出血。因此在冶療后24～48h內(nèi)應(yīng)控制飲食，可少吃多餐流食，給予高糖、低脂易消化食物，適量優(yōu)質(zhì)蛋白及含維生素較豐富的飲食，出現(xiàn)肝性腦病時應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，出現(xiàn)上消化道出血酌情給予冷流質(zhì)或禁食。

2.2 對照組 給予一般護(hù)理，如：術(shù)前介紹、生命體征的觀察、術(shù)后創(chuàng)口的護(hù)理等。

3 結(jié)果（見表1）

由表1中可以看出，干預(yù)組的各種不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組。

表1 兩組各項觀察指標(biāo)比較（例，%）

④枸櫞酸鈉毒性反應(yīng)：因血漿中含有枸櫞酸鈉抗凝劑，可競爭性地與體內(nèi)鈣結(jié)合，使血鈣降低，表現(xiàn)為口唇、面部、手足發(fā)麻或有眼花、胸悶、下肢抽搐，經(jīng)靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10mL后迅速緩解。為預(yù)防枸櫞酸鈉毒性反應(yīng)，常規(guī)術(shù)前予以1O%葡萄糖酸鈣10mL+5%葡萄糖50mL靜脈滴注，能減少低鈣血癥的發(fā)生。

⑤感染：重型肝炎患者白蛋白及白細(xì)胞均減少，機(jī)體抵抗力下降，加上在血漿置換過程中丟棄大量含有致病因子的

4 討論

血漿置換是一種有效的人工肝支持療法。行血漿置換治療可使患者生存率有不同程度的提高。但在血漿置換的過程中及治療后各種并發(fā)癥常有發(fā)生。對人工肝患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各護(hù)理干預(yù)措施。使患者了解到血漿置換的相關(guān)知識，緩解了恐懼、焦慮等不良情緒，減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于血漿置換治療的順利完成。取得了較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。要求我們醫(yī)護(hù)人員要有高度的責(zé)任心、堅實(shí)的理論基礎(chǔ)、熟練的操作技能，才能保證病人的生命安全。

[1]段鐘平，鄭素軍.人工肝技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華肝臟病雜志，2006，14（9）：680—681.

[2]曾斌，鄭會豐，林爽麗.小型人工肝支持系統(tǒng)在伴發(fā)肝衰竭的多器官功能衰竭患者中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)生進(jìn)修雜志，2006，29（7）：36—37.

[3]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄牛蟲病學(xué)分會，肝病學(xué)分會，病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，8：324.