郭 繁,于明江

(1.山西省腫瘤醫(yī)院,山西 太原 030013;2.山西職工醫(yī)學(xué)院,山西 太原 030012)

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率逐年升高,并呈現(xiàn)年輕化趨勢,嚴重威脅著婦女的生命健康。腋窩淋巴結(jié)(ALN)的轉(zhuǎn)移狀況對判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療有重要作用。NSABPB-04臨床試驗證實腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者,行腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND),并不能提高該組患者的生存率[1],且可能帶來很多并發(fā)癥,如腋窩清掃后出現(xiàn)的上肢淋巴水腫是目前國內(nèi)外治療的難題。據(jù)報道約70%～80%的早期乳癌病例腋窩淋巴結(jié)為陰性[2],對這些患者,腋窩淋巴結(jié)清掃本身并無任何治療作用。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)是乳腺外科領(lǐng)域在 20世紀 90年代一個里程碑式的進展,既可對有無腋窩轉(zhuǎn)移做出準確診斷,又可保留前哨淋巴結(jié)(SLN)陰性者的腋窩,最大限度地減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在了解山西省腫瘤醫(yī)院開展 SLNB的可行性及準確性等指標,并分析相關(guān)的影響因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取 2006年 1月至 2007年 4月符合入組條件的43例乳腺癌患者作為研究對象,其中山醫(yī)大一院普外科 13例,山西省腫瘤醫(yī)院乳腺科 30例。均為女性,年齡27歲 ～67歲,平均 46.5歲。入組條件:a)T1-2N0M0乳腺癌患者;b)乳房單發(fā)病灶;c)腋窩無外傷或手術(shù)瘢痕史;d)胸壁、乳房無放射治療史。

1.2 材料及設(shè)備

neo2000γ探測儀 (美國強生公司),锝-99m硫化膠體注射液(北京師宏藥物研究中心),99mTC-SC(山西省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科配制)。

1.3 操作方法

a)術(shù)前10 h～18 h,在核醫(yī)學(xué)科注入99mTC-SC,膠體顆粒大小100 nm～200 nm,分 3點、6點、9點、12點四點注射到腫塊周圍皮下,局部按摩5 min,行 ECT動態(tài)淋巴顯像,皮膚標記濃聚點。b)γ探測儀設(shè)定沿鎖骨上、鎖骨下、內(nèi)乳區(qū)和腋窩自上而下連續(xù)探測,對SLN“熱點”體表定位。術(shù)中,探測到放射活性絕對計數(shù)與本底的比值 ＞10時,每次連續(xù)測 3次,取其平均值,定其為 SLN,術(shù)中摘除另裝,對已切取的 SLN再次探測,確認真正有“熱點”SLN。SLN摘除后,SLN周圍腋窩組織的放射活性計數(shù)應(yīng)小于放射活性計數(shù)最高的淋巴結(jié)的10%,如大于10%,應(yīng)進一步尋找可能存在的SLN。c)檢出 SLN后,常規(guī)行包括 ALND在內(nèi)的改良根治術(shù)或保乳術(shù)。d)切片進行病理檢查,做出病理診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

用 SAS軟件 8.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析,數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

本組中 42例檢出 SLN,檢出率為97.7%。1例 SLN檢出失敗。SLN陽性的 19例患者中,13例 SLN陽性,ALN陽性;6例 SLN陽性,ALN陰性。3例假陰性。按照美國 Louisville大學(xué)對 SLNB技術(shù)的評價標準計算,SLN與 ALN狀況預(yù)測的靈敏度為81.25%。準確率為92.9%。假陰性率為18.25%,假陽性率為 0。見表 1。

表1 SLN與 ALN轉(zhuǎn)移的關(guān)系 例Table 1 Relationship between SLN and ALN Metastasis

美國 Louisville大學(xué)對 SLNB技術(shù)的評價標準:

SLN檢出成功率 =(檢出 SLN的病例數(shù)/參與實驗病人的總數(shù))×100%

準確率 =(SLN真陰性與真陽性例數(shù)之和/SLN活檢成功的總例數(shù))×100%

靈敏度 =(SLN陽性數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù))×100%

假陰性率 =(SLN假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的例數(shù))×100%

患者年齡小于 50歲、原發(fā)乳腺腫瘤部位、操作者的學(xué)習(xí)曲線與 SLN檢出率有明顯相關(guān)性(P＜0.05);腫瘤大小、病理類型與 SLN檢出率無明顯相關(guān)性(P＞0.05)(見表 2)。

表2 患者部分特點與檢出率關(guān)系Table 2 Relationship between the Part Characteristics of Patients and the Detection Rate

3 討論

國外某研究結(jié)果示,ALDN組與未 ALND組比較,兩組患者 5年總生存率無統(tǒng)計學(xué)差異,兩組中累積的乳腺癌相關(guān)事件無統(tǒng)計學(xué)差異,SLNB的準確性是96.9%,敏感度是91.2%,假陰性率是8.8%,說明 SLNB可以代替腋清掃術(shù),同時 SLNB組患者術(shù)后疼痛較輕,有更好的功能[3]。由此得出結(jié)論:SLNB是一項安全并且準確的方法,可以用來判斷婦女早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況。

準確定位和活檢 SLN是 SLNB成功預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。SLNB[4]示蹤方法有染料法、核素法和聯(lián)合法三種。本研究采用核素法,結(jié)合術(shù)前淋巴顯像和術(shù)中 γ探測相結(jié)合定位活檢乳腺癌 SLN,檢出率97.7%,與國外報道接近,單用核素法可以做為 SLNB的常規(guī)方法。

本研究表明,患者年齡小于 50歲、原發(fā)乳腺腫瘤部位、操作者的學(xué)習(xí)曲線與 SLN檢出率有明顯相關(guān)性,腫瘤大小、病理類型與 SLN檢出率無明顯相關(guān)性。文獻報道核素法檢測 SLN的影響因素主要有:示蹤劑顆粒的大小、注射后至手術(shù)的時間間隔、注射部位及體積、手術(shù)者的經(jīng)驗、采用的方法、腫瘤的部位、年齡、肥胖等。其中手術(shù)者的經(jīng)驗是影響成功率的最主要因素[4]。SLNB有一學(xué)習(xí)曲線,隨著研究者經(jīng)驗的增加,確定 SLN的成功率增加。

目前認為可接受的假陰性率范圍為3%～5%,本研究中假陰性率較高,達到18.25%?？紤]開始試驗時對 γ探測儀的使用不熟練,3例假陰性患者均發(fā)生在前 15例。另據(jù) Turner等報道[5],常規(guī) HE染色不能檢出轉(zhuǎn)移灶的 SLN,通過免疫組化和連續(xù)切片處理標本后,其微小轉(zhuǎn)移灶的檢出率為14.3%。配合連續(xù)多層切片和免疫組織化學(xué)染色可以降低假陰性率,是今后工作中需加強的環(huán)節(jié)。

乳腺癌 SLNB創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,但能否取代常規(guī)的 ALND關(guān)鍵要看它的可行性和準確性。本研究結(jié)果表明乳腺癌行 SLNB是可行的,經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)可以提高檢出成功率,降低假陰性率。通過學(xué)習(xí)、訓(xùn)練可使SLNB成為一項常規(guī)技術(shù)應(yīng)用于臨床,使更多患者從中受益。

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