朱海明,鄭美英,王庭學,王 龍,黃曉輝,王光余,李紅珊,吳國平

近年來,隨著工農業(yè)生產的發(fā)展,有機磷的錯誤使用、勞動過程中的保護措施不當以及誤服導致有機磷中毒 (acute organophorus pesticides poisoning,AOPP)的患者在臨床上日益增多;另一方面,隨著社會的發(fā)展,生活節(jié)奏的加快以及社會競爭的加重,導致人們的心理壓力加重,同時我國農村人群文化素質較低,心理承受能力差,口服有機磷農藥自殺的人數有逐年增長的趨勢[1]。AOPP是臨床急癥科較常見的事件之一,可造成患者多系統(tǒng)器官的損傷,亦可引起各種纖溶指標的變化[2]。為了探討 AOPP對患者纖溶功能的影響,我們對 34例AOPP患者的 P-選擇素、尿激酶型纖溶酶原激活物、纖溶酶原激活物抑制物、D-二聚體和纖維蛋白降解產物進行檢測,了解不同中毒程度以及有無并發(fā)癥患者的各種纖溶指標的動態(tài)變化趨勢,同時采用長托寧的治療方法,并且比較治療前后各種纖溶指標的結果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院、海南省農墾總局醫(yī)院、瓊海市人民醫(yī)院急診科 2005年 10月—2008年 10月診治的 AOPP患者 34例,其中男 8例,女 26例,年齡 21～43歲,平均 33.2歲;按照診斷分級標準[3]分為:輕度中毒 10例,中度中毒 15例,重度中毒 9例;有并發(fā)癥的患者 20例,無并發(fā)癥的患者 14例。

1.2 方法 患者入院后對口服者給予洗胃,皮膚接觸者除去被農藥污染衣物,清洗皮膚、頭發(fā)、指趾甲,吸氧、輸液、保持呼吸道通暢等對癥支持治療。依輕、中、重度中毒首次分別給予肌注長托寧 1～2 mg、2～4 mg、4～6 mg和解磷定 0.5～1.0 g、1.0～1.5 g、1.5～2.0 g,然后根據膽堿酯酶的活性情況給藥。入院后第 1、3、5、7、9天采靜脈血檢測纖溶指標包括:P-選擇素 (P-selectin,Ps)、尿激酶型纖溶酶原激活物(urokinase-type plasminogen activator,uPA)、纖溶酶原激活物抑制物 (plasminogen activator inhibitor,PAI)、D-二聚體(D-Dimer,DD)和纖維蛋白降解產物 (fibrin degradation product,FDP),并詳細記錄。了解 AOPP患者纖溶功能指標的動態(tài)變化特點,并比較長托寧治療前、后,輕、中、重度中毒,有、無并發(fā)癥患者各纖溶指標檢測結果。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理,對結果采用重復測量的方差分析,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同中毒程度患者的纖溶功能情況 對不同中毒程度AOPP患者住院后第1、3、5、7、9天的各種纖溶指標做重復測量方差分析,對不同中毒程度患者做單獨效應分析發(fā)現:不同中毒程度 AOPP患者各種纖溶指標檢測結果差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05),以重度中毒患者影響最為明顯;從治療時間方面做單獨效應分析發(fā)現:不同治療時間各種纖溶指標檢測結果差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05),纖溶指標隨治療時間呈逐步下降的趨勢;從中毒程度與治療時間交互效應分析,各種纖溶指標檢測結果均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05),即不同中毒程度的 AOPP患者纖溶指標檢測結果隨治療時間延長的變化趨勢是近于平行的,兩者沒有交叉性 (見表 1)。

2.2 有無并發(fā)癥患者的纖溶功能情況 對有無并發(fā)癥 AOPP患者住院后第 1、3、5、7、9天的纖溶指標做重復測量方差分析,對并發(fā)癥做單獨效應分析發(fā)現:兩者之間的各種纖溶指標檢測結果差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);從治療時間方面做單獨效應分析發(fā)現:不同治療時間各種纖溶指標檢測結果差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05),纖溶指標呈逐步下降的趨勢;從并發(fā)癥與治療時間交互效應分析,各種纖溶指標檢測結果差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05),即有無并發(fā)癥的患者纖溶指標隨治療時間延長的變化趨勢是近于平行的,兩者不存在交叉性 (見表 2)。

表1 不同中毒程度AOPP患者不同時間的各種纖溶指標結果 (x ±s)Table 1 The results of fibrinolytic indexes in AOPPpatientsamong different degree poisoning

2.3 治療后患者纖溶指標情況 AOPP患者經長托寧治療后,入院第 1、3、5、7、9天的纖溶指標檢測結果呈逐步下降的趨勢;各種纖溶指標均得到明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見表 3)。

3 討論

AOPP患者機體產生應激反應,下丘腦釋放因子促使垂體前葉釋放 β-內啡肽,β-內啡肽水平明顯增高,引起重要臟器功能障礙,組織缺氧,產生大量的自由基導致細胞損傷,同時對纖溶功能也有一定的影響[4]。機體內纖溶系統(tǒng)在維持血液循環(huán)暢通等方面起著重要作用,纖溶功能亢進或低下是許多疾病的促發(fā)因素或發(fā)病環(huán)節(jié)。纖溶系統(tǒng)包括 Ps、uPA、PAI、DD和 FDP等。Ps主要存在于血管內皮細胞的 Weibel Palade小體膜上以及及血小板 α顆粒膜上,在受到組織胺、凝血酶等刺激后,能迅速在質膜上表達,釋放到血液中。因此,Ps增高既是血小板活化的指標之一,同時也反映血管內皮細胞的活化情況[5]。uPA是一種絲氨酸蛋白水解酶,主要功能是通過酶促反應,介導細胞周期基質蛋白的水解,將纖溶酶原激活為纖溶酶直接降解細胞外基質及基底膜,因而在纖維蛋白溶解過程中發(fā)揮作用[6]。PAI能與血液中 uPA形成復合物,使其失去活性,同時 PAI也可以抑制凝血酶、凝血因子Ⅺa、Ⅻa和激肽釋放酶的活性,此外,PAI還可結合到內皮細胞表面,防止過度纖溶[7]。纖維蛋白 (原)降解,產生 FDP,從而溶解血栓,可作為原發(fā)生纖溶亢進的指標。DD是交聯 FDP中的一個特征性分子標志物,它的升高常提示體內有繼發(fā)性纖溶亢進,DD可作為繼發(fā)性纖溶亢進和高凝狀態(tài)鑒別的重要依據[8]。本研究結果顯示,輕度中毒對患者纖溶功能影響較小,而中重度中毒對患者的纖溶功能影響較大。不同中毒程度 AOPP患者各種纖溶指標差異均有統(tǒng)計學意義,以重度中毒患者影響最明顯;同時有無并發(fā)癥 AOPP患者之間的各種纖溶指標的差異均有統(tǒng)計學意義,有并發(fā)癥的患者纖溶功能損害較顯著。

表2 有無并發(fā)癥 AOPP患者不同時間的各種纖溶指標的結果 (x±s)Table 2 The results of fibrinolytic indexes in AOPP patients with and without complications

表3 長托寧治療后 AOPP患者纖溶指標檢測結果 (x ±s)Table 3 The results of fibrinolytic indexes in AOPP patients after treatment of Penehyclidine Hydrochloride

長托寧為高選擇性新型抗膽堿藥,t1/2長,用藥次數少,應用方便,能透過血腦屏障進入腦內,對中樞和外周神經均有很強的抗膽堿作用,而對 M受體無明顯作用,副作用少,能全面對抗有機磷的 M及 N樣作用,是治療有機磷農藥中毒較為理想的藥物[9]。本研究治療結果顯示,AOPP患者經長托寧治療后,入院第 1、3、5、7、9天的纖溶指標呈逐漸恢復的過程,其纖溶指標呈逐步下降的趨勢,差異有統(tǒng)計學意義,患者的纖溶功能得到明顯改善。

綜上所述,不同程度中毒患者的纖溶指標存在顯著性差異,反映了不同有機磷農藥中毒后血管內皮細胞受損程度,同時有并發(fā)癥的 AOPP患者纖溶功能明顯亢進。采用長托寧的解毒治療可以改善 AOPP患者的纖溶功能,在治療過程中,要針對不同中毒程度采取不同劑量,并且積極防止和治療各種并發(fā)癥,使患者能夠盡快恢復。

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2 李強,牛新青,許穎玲,等 .急性有機磷農藥中毒患者纖溶與抗纖溶活性的改變 [J].中華急診醫(yī)學雜志,2003,12(4):267.

3 陳灝珠.實用內科學 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:757-758.

4 Tuovinen K.Function of plasma and microsomal enzymes in soman toxicity[J].Drug Chem Toxicol,2008,29(5):69-75.

5 王曉嵐,張亞男.P-選擇素研究進展 [J].上海醫(yī)學,2005,28(10):895-897.

6 張誠,楊恬.uPA/uPAR研究進展 [J].國外醫(yī)學·生理、病理科學與臨床分冊,2004,24(4):352-354.

7 陸啟峰,李錦忠,凌永體,等 .急性有機磷中毒中間綜合征患者纖溶功能的變化 [J].廣東醫(yī)學,2005,27(1):848-849.

8 李強,李志英,秦詠梅,等 .急性有機磷農藥中毒患者纖溶功能改變及意義 [J].中國急救醫(yī)學,2008,8(4):373-374.

9 溫小美.長托寧救治急性有機磷中毒 56例分析 [J].中國誤診學雜志,2009,9(10):2437.