江家美,陳隆斌

(景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院麻醉科,江西景德鎮(zhèn)333000)

喉罩(laryngealmask airway,LMA)是由英國醫(yī)生Brain于1981年根據(jù)解剖成人咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種人工氣道,1988年正式投入生產(chǎn),并應(yīng)用于臨床。它是一種維持氣道的新方法,是介于氣管內(nèi)插管和面罩之間的通氣道,麻醉中喉罩可以選擇性的替代面罩使用,某些非氣管插管的患者也可以使用喉罩替代,但喉罩對通氣功能的影響如何?與氣管插管相比有何優(yōu)勢,人們極為關(guān)注。本文應(yīng)用監(jiān)護儀連續(xù)動態(tài)觀察喉罩和對應(yīng)氣管插管的通氣功能變化,結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期全身麻醉手術(shù)患者100例,ASAⅠ-Ⅱ級,男 50例,女 50例,年齡 20～60歲,身高153～175 cm,體質(zhì)量 45～70 kg。術(shù)前禁食、水 12 h,按隨機數(shù)字表法分為喉罩組(LM組)和氣管插管組(TI組),每組50例。手術(shù)種類:腹腔鏡膽囊切除術(shù)(14例),婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)(16例),四肢手術(shù)(10例,術(shù)中上止血帶),盆腔手術(shù)(10例);泌尿科手術(shù)(鈥激光手術(shù)10例,膀胱手術(shù)10例)耳鼻喉手術(shù)(鼻內(nèi)鏡12例,乳突根治術(shù)10例),口腔科手術(shù)(8例),以上手術(shù)均采用靜脈快速誘導(dǎo)全身麻醉插管。2組患者年齡、身高、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5 mg,地西泮10 mg,入室開放動靜脈通路,行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo):面罩給氧3 m in,以咪唑安定0.1m g?kg-1,芬太尼1.5～4μg?kg-1,維庫溴胺0.1 mg?kg-1,依托咪酯0.25～0.35 mg?kg-1,靜脈注射;插入喉罩或氣管導(dǎo)管接麻醉機行機械通氣維持麻醉。LM組采用3或4號普通喉罩,女性患者一般選取3號喉罩,全身麻醉誘導(dǎo)后徒手插入喉罩,插入后人工通氣,觀察:胸廓起伏良好,潮氣末二氧化碳分壓(PET CO2)波形顯示正常,兩肺呼吸音均勻,氣道壓小于25 cmH2O(2.45 kPa),認為喉罩插入成功,若3次不成功改用氣管插管。靜脈持續(xù)微量泵靶控注入丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲庫銨,以維持良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松,術(shù)中采用麻醉機機械通氣,氧流量1～2 L?m in-1,非腹腔鏡手術(shù)潮氣量8～10 mg?kg-1,呼吸頻率10～15次?min-1,I/E:2/3;腹腔鏡手術(shù)潮氣量6～8 m L?kg-1,頻率15～18次/min,I/E:1/2,保持PET CO2在30～40mm Hg(4.00～5.33 kPa),間歇正壓通氣(IPPV)、呼吸末正壓(PEEP)4 cm H2O(0.392 kPa),CO2氣腹(壓力＜2 kPa),手術(shù)結(jié)束應(yīng)緩慢放氣,避免快速放氣引起呼吸、心血管系統(tǒng)的波動。婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)體位:術(shù)中應(yīng)緩慢調(diào)置Trendelenburg體位,以免短時間內(nèi)氣道壓急劇上升和對呼吸系統(tǒng)的影響。術(shù)中乳酸林格液維持液體平衡,手術(shù)結(jié)束后待患者潮氣量恢復(fù)至 350～450 m L,RR 12～18次?min-1,脫機后吸氧條件下,SpO2保持 97%～100%,拔除LMA或氣管導(dǎo)管,待患者完全清醒,送返病房。術(shù)后隨訪患者是否有咽痛、氣管異物感、聲嘶、氣道損傷的情況。

1.3 監(jiān)測指標

監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR、SpO2、PET CO2、pH值等生命體征,分別記錄麻醉誘導(dǎo)前、插管后1、5、10 min,拔管前,拔管后 1、5、10m in 各時點的數(shù)值,插管后30 min時點行血氣分析。

1.4 監(jiān)測方法

SBP 、DBP 、HR 、SpO2 、PET CO2 、PaCO2 、PaO2 、采用GE2000監(jiān)測儀監(jiān)測;采用旁流監(jiān)測法測定人工氣道末端的PET CO2[1]。血氣分析采用Abbott血氣分析儀監(jiān)測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示,采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行處理,組間比較采用單因素方差分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉罩置入和氣管插管情況

LMA插入1次成功率為80%(40例),2次成功率為14%(7例),3次成功率為6%(3例),2組均無失敗病例。操作時間:LM組最短為7.2 s,最長為41.4 s,平均 24.3 s;TI組最短 6.2 s、最長39.4 s、平均22.8 s,LMA充氣量為(15.17±8.59)m L,最大充氣量30m L。腹腔鏡組有5例出現(xiàn)嚴重漏氣,其中3例為婦產(chǎn)科患者,有2例婦產(chǎn)科患者出現(xiàn)反流,但沒有出現(xiàn)誤吸,此2例是開展LMA麻醉的初期所發(fā)生,與LMA的置入和判斷不嫻熟有關(guān),但也可能與體位和腹內(nèi)壓增加有關(guān),重新置入后得以解決。鼻內(nèi)鏡組有1例患者術(shù)中出現(xiàn)誤吸而改為氣管插官,可能是LMA的置入不當導(dǎo)致誤吸血液?；颊呔闯霈F(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

2.2 2組患者各時點生命體征比較

氣管插管后1、5、10min TI組的SBP均比LM 組更高(P＜0.01或P＜0.05);插管后 1、5m in TI組DBP高于LM組(P＜0.05);插管后1 min TI組的HR高于LM 組(P＜0.01);氣管拔管后1、5、10min TI組SBP均高于LM 組(P＜0.01或P＜0.05);拔管后1、5 min TI組DBP高于 LM 組(P＜0.05);拔管后1 min TI組HR高于 LM 組(P＜0.01),見表1。

表1 圍插管或拔管后2組患者血流動力學(xué)比較 x±s

2.3 2組患者插管后30 min時點GE監(jiān)護儀數(shù)值與血氣分析比較

2組患者插管后30 min時點GE監(jiān)護儀數(shù)值與血氣分析比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表2。

表2 2組患者插管后30m in時點GE監(jiān)護儀數(shù)值與血氣分析比較±s,kPa

表2 2組患者插管后30m in時點GE監(jiān)護儀數(shù)值與血氣分析比較±s,kPa

組別 n PETCO2 PaCO2 PaO2 pH LM 組 50 5.07±0.80 5.60±0.67 16.15±2.27 7.38±0.05 TI組 50 4.80±0.80 5.20±0.80 17.45±2.53 7.41±0.03

2.4 術(shù)后隨訪

LM組僅6例出現(xiàn)咽喉部不適,而 TI組有18例患者感到咽痛、聲嘶等咽喉不適。

3 討論

英國醫(yī)生Brain首先應(yīng)用喉罩以來,喉罩作為一種新型維持氣道的工具得到迅速發(fā)展。喉罩插入咽喉部罩在聲門上方,氣囊充氣后在喉周圍形成密封圈,可連接麻醉機或通氣機,可讓患者自主呼吸,也可施行正壓通氣,是保障氣道通暢的另一類工具,為氣管插管困難提供了良好的替代方法。它不插入氣管,不接觸聲帶,不會像氣管插管那樣對聲帶和氣管造成機械損傷,置入LMA時所產(chǎn)生的生理影響也較輕微[2],不像氣管插管(TI)那樣易引起心率和血壓的劇烈改變。與TI相比,LMA的突出優(yōu)點是消除對氣管和喉頭的機械性侵襲。氣管和喉頭不僅是氣體交換的通道,還具有發(fā)音、聲門運動、防御異物侵入及維持功能殘氣量等功能,氣管纖毛運動具有氣道自凈功能,氣管插管可給上述功能帶來障礙。使用LMA引起的咽喉部疼痛發(fā)生率與同期氣管內(nèi)插管患者相比要低得多。LM A的并發(fā)癥與置入時的創(chuàng)傷和LMA充氣后對咽部黏膜和肌肉的持續(xù)壓迫有關(guān)。套囊充氣越多,囊內(nèi)壓越高,對周圍組織壓迫越大。當囊內(nèi)壓為34～80 cmH 2O(3.33～7.84 kPa)時,會導(dǎo)致咽部黏膜灌注減少,但其他研究未能顯示囊內(nèi)壓對咽痛的發(fā)生率有何影響[2],說明喉罩置入的技術(shù)和創(chuàng)傷程度是咽痛的主要原因。

本研究結(jié)果與文獻[3]的報告相似,顯然在對血流動力學(xué)的影響方面,LM組明顯較TI組小。本研究顯示喉罩全身麻醉中血流動力學(xué)更加平穩(wěn),避免了氣管插管引起的一過性心血管反應(yīng)。喉罩與氣管插管相比氣道峰壓無顯著性差異,但實際值稍低于氣管插管,這可能氣管插管的導(dǎo)管刺激引起氣道應(yīng)激狀態(tài)升高,氣管收縮有關(guān)。氣管插管時有“插管應(yīng)激反應(yīng)”[4],為了減輕這一反應(yīng),常需在較深麻醉狀態(tài)下,完成氣管插管,另氣管插管容易造成喉頭水腫、氣道損傷,而喉罩刺激小,不會引起嗆咳,淺全身麻醉可耐受,且操作簡單,也不易損傷喉頭,體位改變時,也不易誘發(fā)咳嗽反射,術(shù)中較易耐受,且能獲得滿意的通氣[5];氣道插入與拔出時心血管反應(yīng)小,術(shù)后并發(fā)癥少,喉罩全身麻醉下循環(huán)穩(wěn)定,可減少心肌耗氧,機械通氣效果良好,在監(jiān)護儀的有效監(jiān)測下全身麻醉應(yīng)用是安全的,但應(yīng)注意:①喉罩不能防止消化道反流、嘔吐的誤吸,因此凡存在增加胃內(nèi)容物反流和呼吸道誤吸因素的患者如腸麻痹和插胃管損傷者應(yīng)禁用。②要絕對禁食、水12 h以上,嚴重肥胖和肺順應(yīng)性低的患者易使氣體進入胃內(nèi)有嘔吐、誤吸的危險,禁忌使用。③喉罩作為一個通氣道仍可因其刺激作用使分泌物增加,所以仍宜給予抗膽堿藥物,通過減少分泌物而避免喉痙攣。④估計有插管困難者使用前要做好充分準備,如口腔腫瘤和扁桃體肥大者,喉罩的插入常較困難,失敗率也高。⑤預(yù)計手術(shù)時間在3 h以上的不主張用喉罩,以免喉罩長時間壓迫咽部黏膜致黏膜損傷。Costa E.等[6]曾報道1例患者使用喉罩長達8 d,而僅出現(xiàn)咽后壁潰瘍的并發(fā)癥。本組使用時間最長的1例為3 d,未見并發(fā)癥發(fā)生。⑥手術(shù)結(jié)束后LMA的拔出時機也很關(guān)鍵,應(yīng)該在患者麻醉較深時或者等到患者保護性反射恢復(fù)時要求患者張口再拔出,若在蘇醒興奮期拔出也可能會導(dǎo)致咳嗽和喉痙攣。⑦在耳鼻喉科手術(shù)結(jié)束時,可以在喉罩完全充盈時拔出,這樣它會像把“勺子”將喉罩上方的分泌物從呼吸道舀出,從而降低拔管時反流、誤吸的風(fēng)險?？傊?喉罩作為一種新型的通氣裝置,使用方法簡單、無創(chuàng)傷,可安全和有效地應(yīng)用于臨床中,但要求嚴格掌握禁忌證與適應(yīng)證,確保安全使用。

[1] 楊云,汪小海.新位點監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(10):680-681.

[2] Bhatt S B,KendallA P,Lin E S,et al.Resistance and additional inspiratory w ork im posed by the laryngealm ask airw ay.A comparison with tracheal tubes[J].Anaesthesia,1992,47(4):343-347.

[3] W ood M L B.放置喉罩通氣道的血流動力學(xué)反應(yīng)[J].王放鳴,譯.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,1995,16(4):124-125.

[4] 張國樓.全麻插管期心血管副反應(yīng)的防治[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(12):673.

[5] 鄧小明,安剛,薛富善.喉罩通氣道用于全身麻醉的氣道維持[J].中華麻醉學(xué)雜志,1996,16(3):159.

[6] Costa E,Silva L,Brimacombe JR.The laryngealmask for carotid endarterectomy[J].JCardiothorac Vasc Anesth,1996,10(7):972-973.