楊 華，李 穎，唐少珊，劉守君，鄧力軍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004）

原發(fā)性胃腸道淋巴瘤是起源于胃腸道粘膜下淋巴組織的結(jié)外型淋巴瘤，多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，占結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的40%，其中原發(fā)性腸道淋巴瘤 （Primary intestinal lymphoma，PIL）占40%[1]。PIL起病隱匿，臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，多以腹痛、發(fā)熱、腹部包塊為主要臨床表現(xiàn)。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實22例PIL的超聲表現(xiàn)，總結(jié)其聲像圖特征，旨在探討超聲對PIL的定位、定性診斷及鑒別診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

我院2005年1月~2009年4月經(jīng)手術(shù)病理證實PIL 22例，術(shù)前均行超聲檢查。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、便中帶血、發(fā)熱、腹部包塊及消瘦等。

1.2 檢查方法

采用Philips iU-22、GE Voluson 730D三維彩色超聲顯像儀及Neusoft NAS－1000彩色超聲診斷儀，凸陣及線陣探頭頻率分別為3.5~5.0MHz，7~10MHz?；颊呷⊙雠P位，多切面掃查病灶，觀察其部位、大小、內(nèi)部回聲及彩色血流分布特點，注意觀察與鄰近腸管及腹腔或腹后壁淋巴結(jié)情況。所有患者均行肝臟超聲檢查，觀察有無肝臟轉(zhuǎn)移病灶。

2 結(jié)果

本組研究中男15例，女7例，年齡3~76歲，平均35歲，其中兒童多見，年齡小于15歲12例（占55%）。超聲檢查結(jié)果顯示腫塊直徑在5.1~11.3cm之間，平均6.8cm。分析其聲像圖表現(xiàn)，主要分為：①實性腫塊型12例（55%）：表現(xiàn)為低回聲或接近無回聲，后方可伴有輕度增強，6例中心部可見氣體強回聲形成 “假腎征”（圖1），2例增大灰階增益呈相互融合或分葉狀，低回聲實性部分均可檢出粗大動、靜脈血流信號，呈樹枝樣分布（圖2）；②腸壁增厚型8例（36%）：腸壁非對稱性增厚，呈低回聲，2例伴發(fā)周圍腸管擴張（圖3a，圖3b），2例引起腸套疊；③囊性腫物型2例（9%）：呈厚壁，內(nèi)伴細小點狀回聲，囊壁與腸管分界不清。發(fā)生部位分別為小腸12例（55%），包括回盲部8例、回腸2例、闌尾2例；大腸8例（36%），包括結(jié)腸7例、直腸1例；腸系膜2例（9%）。本組病例中10例伴腸系膜或腹后壁淋巴結(jié)腫大（圖4）。所有病例均未見肝臟轉(zhuǎn)移灶。

3 討論

3.1 PIL的超聲診斷

PIL起源于腸壁粘膜下層的淋巴組織，在粘膜下層及固有層浸潤形成結(jié)節(jié)或腫塊，使管壁增厚、僵硬，可融合形成大腫塊，同時也可彌漫浸潤，形成潰瘍，形態(tài)學(xué)上可分為腫塊型、潰瘍型、局限浸潤型和彌漫浸潤型[2]。病灶沿著腸壁擴散，并向縱深發(fā)展，向外可侵犯漿膜層、腸系膜及其淋巴結(jié)[3]。增厚的腸壁和腫塊可引起腸腔狹窄或腸管擴張及腸套疊，本組研究中2例引起周圍腸管擴張，2例引起腸套疊。PIL好發(fā)于回腸及回盲部，本組研究中10例累及回腸及回盲部，占45%（10/22），可能與回腸及回盲部粘膜下具有豐富的淋巴組織有關(guān)。根據(jù)超聲表現(xiàn)分為實性腫塊型、腸壁增厚型和囊性腫物型。其中以實性腫塊型最常見，占55%，6例呈典型“假腎征”；腫塊型多發(fā)生在回盲部及腸系膜。盡管以往報道惡性淋巴瘤腫塊內(nèi)液化或鈣化少見[4]，但本組病例中2例超聲表現(xiàn)為囊性伴細小點狀回聲，囊壁可檢出血流信號，術(shù)前均誤診為腹腔囊性腫物，經(jīng)手術(shù)病理證實為突向腔外生長型，壓迫腸管、與擴張腸管形成形態(tài)不規(guī)整囊性腫物。

3.2 PIL的鑒別診斷

3.2.1 腸壁非對稱性增厚型主要與腸腺癌鑒別

腸腺癌起源于腸壁粘膜層，呈浸潤生長，管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄形成梗阻，易向漿膜外侵犯或向內(nèi)肝臟轉(zhuǎn)移，但較少引起腹腔淋巴結(jié)腫大，超聲表現(xiàn)為腸壁增厚，呈低回聲，可形成“假腎征”或“靶環(huán)征”。腸道淋巴瘤發(fā)病年齡小于腸腺癌，本組病例中大部分（占55%）15歲以下的兒童。PIL累及腸管范圍較大，缺乏成纖維反應(yīng)，因此腸管柔軟，較少引起腸梗阻，腸壁多呈偏心性或腫塊性增厚[5-6]，常引起腸系膜或腹后壁淋巴結(jié)腫大，較少向肝臟轉(zhuǎn)移，本組病例中10例伴腸系膜或腹后壁淋巴結(jié)腫大，但無一例合并肝臟轉(zhuǎn)移。

3.2.2 實性腫塊型主要與腸道間質(zhì)瘤鑒別

腸道間質(zhì)瘤是腸道間葉組織腫瘤中最常見的一種，好發(fā)于空腸及回腸。腫瘤起源于肌層，較小者可局限于壁內(nèi)，也可向黏膜下生長突出于腸腔內(nèi)，或向漿膜面生長突出于腸外，或呈啞鈴狀向腔內(nèi)、外生長[7]，并轉(zhuǎn)移至肝臟或腹膜，瘤體一般較大。超聲檢查呈不均勻低回聲，較大者可伴有出血、壞死或囊性變，壞死或囊性變部分可與腸腔相通、內(nèi)含氣體或形成“氣－液平”[8]，而淋巴瘤極少引起液化或鈣化。此外，淋巴瘤多伴有周圍淋巴結(jié)腫大也是兩者重要的鑒別點之一[8]。

PIL的超聲表現(xiàn)具有一定特征性，多表現(xiàn)為實性低回聲腫塊或非對稱性腸壁增厚，常伴有腹腔淋巴結(jié)腫大。掌握其超聲特征性表現(xiàn)，結(jié)合病史、發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)，以及必要時結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，有助于本病的定位、定性診斷及鑒別診斷，同時實時觀察有無肝臟等臟器轉(zhuǎn)移，為本病的臨床診治及判斷預(yù)后提供了重要依據(jù)。

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