賀新華，曹和濤

（1.江蘇省如皋市人民醫(yī)院影像科，江蘇 如皋 226500；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，江蘇 南通 226001）

頸動脈間隙（Carotid space，CS）腫瘤以神經(jīng)性和淋巴結(jié)性腫瘤多見，CT診斷已有闡述，但多限于腫瘤內(nèi)在影像特征及定位研究[1-4]。作為影像診斷重要范疇之一的腫瘤形態(tài)在不同平面影像特點(diǎn)及比較報道很少。原發(fā)灶不明時，CS單發(fā)淋巴結(jié)腫瘤需與神經(jīng)性腫瘤鑒別，有時僅憑定位征象及腫瘤內(nèi)在特征鑒別困難；如輔以腫瘤形態(tài)特點(diǎn)比較研究，則有助于進(jìn)一步鑒別診斷。為此，筆者收集47例CS神經(jīng)性和淋巴結(jié)性腫瘤進(jìn)行對比分析，旨在進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

本組47例，男29例，女18例，年齡18~67歲，平均（41.5±18.6）歲。神經(jīng)鞘瘤13例，纖維瘤5例，頸動脈體瘤1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤20例，淋巴瘤7例，巨淋巴結(jié)增生癥1例。所有病例均經(jīng)手術(shù)（13例），活檢（27例）及臨床（找到原發(fā)灶7例）證實(shí)。均作CT平掃及增強(qiáng)，層厚/層距為3mm或5mm，螺距1，原始數(shù)據(jù)作0.75mm亞毫米重建并傳到工作站及PACS系統(tǒng)作多平面重建 （MPR）。CT掃描儀為：Siemens Plus 4，Somatom Sensation 16&Philips Brilliance 64。本組CS單發(fā)實(shí)體腫瘤在MPR三個平面上均較規(guī)則，在橫軸位上選取腫瘤斷面最大層面測量其橫徑和矢狀徑，并沿橫徑和矢狀徑作MPR，在腫瘤最大冠狀面上測量其橫徑和縱徑，在腫瘤最大矢狀面上測量其矢狀徑和縱徑，分別求橫徑和矢狀徑、縱徑和橫徑及縱徑和矢狀徑比值進(jìn)行對比分析。根據(jù)三個平面上腫瘤的形態(tài)，將CS腫瘤形態(tài)大致分成兩大類：類圓形和橢圓形，后者兩極呈錐形者為梭形，梭形兩端見沿長軸方向短條狀軟組織影為“尾征”。以三個平面上腫瘤兩徑比值在0.8~1.2腫瘤形態(tài)歸為類圓形，在這范圍以外者腫瘤形態(tài)歸為橢圓形。兩類腫瘤兩徑比均值差異采用配對t檢驗(yàn)，形態(tài)歸屬差異采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為水準(zhǔn)，判斷為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

橫斷位上，15例（78.9%）神經(jīng)性瘤，21例（75%）淋巴結(jié)腫瘤呈類圓形（χ2=4.11，P>0.05）（圖1~4）。神經(jīng)性腫瘤使頸動靜脈分開向前（6例），前外（12例）及向外分離（1例）移位（圖1，2）。其中3例頸靜脈受壓明顯呈“斷流”改變致使腫瘤定位錯誤（圖2）。8例呈斑駁樣強(qiáng)化，3例無明顯強(qiáng)化，呈“水樣密度”。淋巴結(jié)腫瘤使動靜脈向內(nèi)側(cè)（12例），前內(nèi)（9例）及后內(nèi)（7例）移位（圖3，4）。轉(zhuǎn)移瘤呈不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化6例，均一強(qiáng)化4例，不均勻強(qiáng)化10例。淋巴瘤均呈中等均一強(qiáng)化5例，不均勻強(qiáng)化2例，1例巨淋巴結(jié)增生癥明顯持續(xù)強(qiáng)化（圖4）。腫瘤橫徑和矢狀徑比均值：神經(jīng)性腫瘤為1.22±0.38；淋巴結(jié)腫瘤為1.18± 0.25，t=2.31，P>0.05。MPR冠狀和矢狀位上共15例神經(jīng)性腫瘤切面形態(tài)均為橢圓形或梭形，21例淋巴結(jié)腫瘤切面形態(tài)均為類圓形，χ2=8.17，P<0.05（圖5，6，8~11）。4例（21.1%）神經(jīng)性腫瘤一極（3例）/兩極（1例），共5極（13.2%）顯示縱走向與腫瘤兩極相連的長短及粗細(xì)不一的條狀軟組織影，即 “神經(jīng)尾征”，術(shù)中見鄰近載瘤神經(jīng)增粗（圖5~7，12）。MPR冠狀位上，腫瘤縱徑和橫徑比均值：神經(jīng)性腫瘤為2.25±0.98，淋巴結(jié)腫瘤為1.48±0.38，t=5.27，P<0.05。矢狀位上，腫瘤縱徑和矢狀徑比均值：神經(jīng)性腫瘤為2.57±1.06，淋巴結(jié)腫瘤為1.69±0.45，t=6.22，P<0.05。兩類腫瘤在橫斷位、冠狀位和矢狀位徑值測量結(jié)果及其比值范圍見表1，2。

表1 47例CS神經(jīng)性腫瘤和淋巴結(jié)腫瘤徑值測量結(jié)果（cm）

表2 47例CS神經(jīng)性腫瘤和淋巴結(jié)腫瘤兩徑比值范圍分布

3 討論

CS腫瘤以神經(jīng)性和淋巴源性腫瘤多見，兩者均呈膨脹性生長，前者優(yōu)勢沿神經(jīng)組織縱向生長，并向四周對稱或偏心性贅生，形成縱向排列的橢圓形或梭形為特點(diǎn)的腫瘤形態(tài)；后者由于腫瘤細(xì)胞的浸潤，淋巴結(jié)內(nèi)壓力增加，淋巴結(jié)體積增大，早期淋巴結(jié)仍保持橢圓形的形態(tài)；隨著腫瘤組織生長、壞死及液化，受制于包膜的淋巴結(jié)內(nèi)壓力不斷升高并趨于各向均衡，最終使其趨于球形形態(tài)[5]；可見，兩類腫瘤形態(tài)存在差異，在三維空間可以表現(xiàn)出某種極性或趨于無極性，MSCT三維重建能夠充分顯示其形態(tài)特點(diǎn)。頸部橫斷位與CS內(nèi)神經(jīng)血管組織及沿頸深靜脈縱向排列的淋巴結(jié)接近相互垂直，神經(jīng)性和淋巴結(jié)性腫瘤斷面均以類圓形為主。本組15例（78.9%）神經(jīng)性瘤，21例（75%）淋巴結(jié)腫瘤呈類圓形，兩者形態(tài)上無顯著差異（χ2=4.11，P>0.05）；但腫瘤與血管關(guān)系顯示清晰，本組僅3例因頸靜脈明顯受壓近乎“斷流”而導(dǎo)致定位失誤。MPR無論冠狀還是矢狀重建成像，重建層面與CS神經(jīng)纖維接近平行，沿神經(jīng)組織優(yōu)勢生長所形成的縱向橢圓形或梭形特點(diǎn)充分顯示。本組MPR冠狀和矢狀位上共15例神經(jīng)性腫瘤切面形態(tài)均呈橢圓形或梭形，僅6例淋巴結(jié)腫瘤均呈橢圓形，未見呈梭形者（χ2=8.17，P< 0.05）。MPR上兩類腫瘤的縱徑均長于水平方向徑值，其比值神經(jīng)性腫瘤顯著大于淋巴結(jié)性腫瘤（P< 0.05）。可見，橫斷位能清晰顯示腫瘤與頸動靜脈之間關(guān)系，對腫瘤的定位起決定作用：神經(jīng)性腫瘤使頸動靜脈側(cè)方移位為主，淋巴結(jié)性腫瘤使頸動靜脈內(nèi)側(cè)移位為主；但不能反映兩類腫瘤特征性的形態(tài)差異。MPR則直觀顯示兩類腫瘤特征性的形態(tài)差異，對鑒別診斷具有重要參考價值。

圖1 左側(cè)頸動脈間隙神經(jīng)鞘瘤，橫斷位腫瘤呈類圓形，矢狀徑/橫徑比值為0.97，頸動靜脈前外側(cè)移位。 圖2 右側(cè)頸動脈間隙神經(jīng)鞘瘤，橫斷位腫瘤呈類圓形，頸動脈前外側(cè)移位，頸靜脈明顯受壓變扁，幾乎“斷流”。 圖3 右側(cè)頸動脈間隙淋巴性腫瘤，橫斷位腫瘤呈類圓形，矢狀徑/橫徑比值為1.17，頸動靜脈前內(nèi)側(cè)移位。 圖4 右側(cè)Castleman病，腫瘤明顯強(qiáng)化，上極見粗大扭曲血管影。橫斷位腫瘤呈類圓形，矢狀徑/橫徑比值為0.99，頸動靜脈前內(nèi)側(cè)移位。 圖5~7 與圖1同一病例，冠矢狀位腫瘤呈橢圓形，長短徑比分別為：1.86和1.94，下極示“尾征”（長↑）。圖7橫斷位腫瘤下極見頸動脈內(nèi)后方增粗的載瘤神經(jīng)（長↑）。 圖8，9 與圖3同一病例，冠狀、矢狀位腫瘤呈類圓形，長短徑比分別為1.02和1.18。 圖10，11 與圖4同一病例，冠狀、矢狀位腫瘤呈類圓形，長短徑比分別為1.14和1.15。 圖12 左側(cè)頸動脈間隙神經(jīng)鞘瘤，冠狀位重建腫瘤呈梭形，兩極示：“尾征”。Figure 1.Neurinoma in the left carotid space.Axial view:the tumor was round.The ratio of sagittal diameter to transverse diameter was 0.97.The carotid artery and vein were shifted anteriorly. Figure 2. Neurinoma in the right carotid space.Axial view,the tumor was round, the carotid artery was shifted anteriorly.The neck vein was compressed flattened and narrowed. Figure 3. Lymph node tumor in the right carotid space.Axial view,the tumor was round,the ratio of sagittal diameter to transverse diameter was 1.17.The carotid artery and vein shifted anteriorly.Figure 4. Castleman disease.The enlarged lymph node situated in the right CS.The tumor enhanced obviously,the thick distorted blood vessel was seen in the upper pole of tumor in axial view.The tumor was round,The ratio of sagittal diameter to transverse diameter was 0.99.The carotid artery and vein were shifted anteriorly. Figure 5~7. Same case as Figure 1,coronal and sagittal MPR.The tumor was oval or fusiform.The ratio of long-to short-axial diameter was successively followed by:1.86 and 1.94.The “nerve tail sign”was showed in lower pole(long↑).Figure 7:Axial view.In tumor lower pole,the thickening containing nerve was seen behind carotid artery(long↑). Figure 8,9. Same case as Figure 3,coronal and sagittal MPR.The tumor was round,the ratio of long-to short-axial diameter was successively followed by:1.02 and 1.18. Figure 10,11. Same case as Figure 4,coronal and sagittal MPR.The tumor was round,The ratio of long-to short-axial diameter was successively followed by:1.14 and 1.15. Figure 12. Neurinoma in left CS.The tumor was fusiform in coronal MPR.The“nerve tail sign”was showed in the upper and lower pole of the tumor.

腫瘤的“尾征”是腫瘤細(xì)胞沿其發(fā)生組織浸潤生長形成，對病變的定位和定性具有一定價值[6]?！拔舱鳌钡娘@示與其發(fā)生組織粗細(xì)、毗鄰解剖背景密度差異及其走向和顯像層面平行與否有關(guān)，后者是顯示“尾征”的關(guān)鍵，而MSCT良好的空間分辨率及三維重建各向同性則是“尾征”能夠顯示的保障，增強(qiáng)掃描如增加其與背景對比則有利于其顯示。徐崇開報道兩例下肢坐骨神經(jīng)鞘瘤，MPR縱向重建層面與坐骨神經(jīng)平行，清晰顯示腫瘤的神經(jīng)尾征，診斷因此明確[7]。CS神經(jīng)組織形態(tài)纖細(xì)又毗鄰解剖結(jié)構(gòu)排列緊密，MPR重建層面即使與縱向神經(jīng)組織走平行，正常情況下也難以直觀顯示CS神經(jīng)組織。但當(dāng)CS神經(jīng)組織形成腫瘤時，腫瘤縱兩極毗鄰解剖結(jié)構(gòu)被撐開而較稀疏，同時，載瘤神經(jīng)受浸潤變粗，腫瘤“尾征”有可能得以顯示，但有關(guān)顯示情況筆者未見報道。本組僅4例（21.1%）一極（3例）/兩極（1例），共5極（13.2%）顯示尾征。增強(qiáng)掃描因頸血管對比顯示更清晰，本組因例數(shù)較少未作增強(qiáng)前后比較。

總之，橫斷位為基本成像層面，所提供信息基本滿足診斷要求；MPR影像整體感強(qiáng)，能提供橫斷面額外的診斷信息，是橫斷面的重要補(bǔ)充。MPR上CS內(nèi)梭形腫塊，尤其一極/兩極顯示“尾征”者是神經(jīng)性腫瘤的形態(tài)特征，具有診斷參考價值[4]。

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