金 佳

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院骨科,江蘇蘇州,215004)

在各種原因引起的膝關(guān)節(jié)損傷中,后交叉韌帶(PCL)常被累及。PCL損傷后,髕骨和髕腱擔負起抵抗脛骨后移的任務(wù),而脛骨后移將導(dǎo)致股四頭肌裝置力矩變短,使其運動學優(yōu)勢喪失。同時,Skyker等研究關(guān)節(jié)接觸點壓力發(fā)現(xiàn),韌帶損傷后,膝內(nèi)側(cè)各髕骨關(guān)節(jié)面壓力均明顯增大,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性變[1],現(xiàn)多主張早期重建,而術(shù)后的功能鍛煉是早期康復(fù)的關(guān)鍵,現(xiàn)將本科18例關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練護理報告如下。

1 臨床資料

2006年6月～2008年12月,共收治18例患者,男15例,女3例;年齡26～53歲,平均42歲;左膝6例,右膝12例。致傷原因:運動扭傷11例,摔傷1例,車禍傷 6例,傷后至手術(shù)時間6～20 d,平均13.6 d,合并內(nèi)側(cè)半月板損傷2例,外側(cè)半月板損傷1例,X線片示脛骨平臺無撕脫骨折,且均為閉合性損傷。一般入院后3～5 d手術(shù),手術(shù)中麻醉方式多采取硬腰聯(lián)合麻醉或腰麻。韌帶增強重建系統(tǒng)人工合成韌帶(LARS)韌帶重建術(shù)為微創(chuàng)手術(shù),本組患者的手術(shù)方式全程均在關(guān)節(jié)鏡下行LARS韌帶重建,省時省力,術(shù)中即刻獲得足夠的抗拉強度,無引流管,術(shù)后可早期活動,康復(fù)快[2-3],術(shù)后5～7 d出院。術(shù)后對18例病例進行隨訪,隨訪3個月其關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及主動活動范圍均能滿足日常生活和工作需要。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

術(shù)前需向患者介紹同種病例患者的手術(shù)及康復(fù)情況;介紹手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗,穩(wěn)定患者情緒;介紹手術(shù)的方法及安全性,消除其思想顧慮,以取得其積極配合。術(shù)前向患者講解康復(fù)訓(xùn)練的意義、目的及注意事項,并向患者講明在康復(fù)訓(xùn)練過程中可能會出現(xiàn)疼痛,而疼痛在停止練習30 min后可消退,不會對組織造成損傷,應(yīng)努力耐受,更好地配合術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 術(shù)后常規(guī)護理

術(shù)后患肢彈力繃帶包扎固定并抬高20°。遵醫(yī)囑予以補液、抗炎、止血治療。康復(fù)訓(xùn)練前后均可使用冰水混合物冷敷患肢30～60 min,可以減輕患肢腫脹、疼痛[4]。

2.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

制定康復(fù)訓(xùn)練計劃:LARS韌帶重建術(shù)后,為患者制定有效合理的訓(xùn)練計劃,應(yīng)遵循個性化、階段性、循序漸進的原則,發(fā)放健康宣教手冊。0～2周由醫(yī)護人員協(xié)助督促其完成,2周～3個月或4個月通過電話訪視,詢問鍛煉情況給予相應(yīng)指導(dǎo),保證鍛煉計劃完整實施。同時要求患者出院后分別于1、2、3、4、5、6個月進行門診復(fù)查,由住院期間主管醫(yī)師現(xiàn)場指導(dǎo),從而讓患者能夠安全地堅持鍛煉,保證訓(xùn)練的有效性。

具體康復(fù)鍛煉方法:①術(shù)后即刻～術(shù)后1周的康復(fù):術(shù)后不做直抬腿練習,以防止在抬高患肢的過程中脛骨的異常后移傾向會牽拉重建的PCL。麻醉消退后即可行踝泵練習,方法如下:患者在臥床伸直雙下肢的情況下,雙踝先自然放松,然后做背伸動作,背伸時一定要達到最大限度。然后從最大背伸狀態(tài)開始做背屈,背屈也要達到最大限度,如此反復(fù)進行。在患者臥床看電視、看書或讀報紙及與家人談話過程中都可以不斷進行背屈、背伸練習。做股四頭肌收縮放松練習:從術(shù)后第1天就每天進行適量的股四頭肌的收縮、放松練習。股四頭肌收縮、放松練習的方法是:患者臥在床上,雙腿自然伸直,反復(fù)進行雙下肢大腿肌肉收縮5 s、再放松2 s的活動,10～15次/h。術(shù)后1～2 d于連續(xù)被動運動機(CMP)上被動鍛煉[5],開始從30°起,2次/d,20～30 min/次,緩慢增加度數(shù),以疼痛可忍受為宜。同時鼓勵患者主動屈膝運動,如CPM機上被動鍛煉達到90°,可停止被動運動,繼續(xù)加強主動屈膝。②術(shù)后1～2周:繼續(xù)以上練習,可在支具保護下扶拐下地行走,避免患肢的負重。繼續(xù)加強患肢的主動屈膝運動,利用重力原理如可坐在床邊將腿下垂進行屈膝,并可用健肢輕壓患肢以增加屈區(qū)的幅度。此時可進行直腿抬高運動,10～15次/h,維持5 s/次。③術(shù)后2～4周:繼續(xù)支具保護,逐漸負重,加強肌力鍛煉(抗阻力2～3 kg)。④術(shù)后4～8周:肌力訓(xùn)練(抗阻力5 kg),騎無阻力自行車。⑤術(shù)后9～12周:完全負重,慢跑,帶支具保護膝關(guān)節(jié)3個月。⑥術(shù)后4～6個月:繼續(xù)抗阻力肌力訓(xùn)練及本體感覺訓(xùn)練。半年內(nèi)免劇烈體育運動,1年后可恢復(fù)運動。

3 小 結(jié)

對于要求能立即回到運動場的年輕患者,特別是運動員的后交叉韌帶損傷,LARS人工韌帶是理想和安全的移植材料。LARS后交叉韌帶重建術(shù)后正確指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練十分重要。早期進行肌肉主動的等長收縮鍛煉,可預(yù)防肌肉廢用性萎縮和防止深靜脈血栓形成,CPM的被動功能鍛煉有助于預(yù)防膝關(guān)節(jié)粘連[6],所以關(guān)節(jié)鏡下LARS后交叉韌帶功能鍛煉是非常重要的一個環(huán)節(jié)。若制動時間過長,將會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連,影響關(guān)節(jié)活動度;若過早進行康復(fù)鍛煉違反了術(shù)后治療的基本準則,將會對重建術(shù)后的LARS后交叉韌帶產(chǎn)生危害,影響其正常的轉(zhuǎn)歸與成熟過程。因此,制定系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練計劃有利于實現(xiàn)醫(yī)護人員與患者、家屬良好的溝通?；颊吆图覍倌茴A(yù)知所接受的照護和預(yù)期的目標,共同參與到護理中來,樹立信心,積極主動地配合PCL重建術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練[7-8]。

[1]Lovey D C,張 波.后交叉韌帶損傷[J].創(chuàng)傷骨科學報,1995,3:171.

[2]董啟榕,徐又佳,陳海南,等.LARS人工韌帶修復(fù)后交叉韌帶和后外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷[J].江蘇醫(yī)藥,2007,10:987.

[3]徐又佳,董啟榕,周海斌,等.關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建后交叉韌帶[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2008,10:1184.

[4]李 巍,潘 潔,叢 芳,等.關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的康復(fù)護理[J].2008,23(6):549.

[5]王淑平.關(guān)節(jié)鏡下人工韌帶重建前后交叉韌帶的康復(fù)護理[J].天津護理,2009,17(1):20.

[6]龐愛梅.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建圍手術(shù)期的護理[J].齊魯護理雜志,2003,9(9):673.

[7]李 萍,賴紅梅,程 蔚.應(yīng)有臨床護理路徑對骨科住院患者進行健康教育[J].中華護理雜志,2001,36:832.

[8]鄭曉靜.骨科健康出方在骨科住院患者中的應(yīng)用[J].中國臨床保健雜志,2007,3:39.