(江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院胸心外科ICU,江蘇南京,210008)

本科于2002年～2007年共為61例主動(dòng)脈夾層患者實(shí)施了主動(dòng)脈置換手術(shù),術(shù)后出現(xiàn)不同程度的急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)15例。ARDS是主動(dòng)脈置換手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1],大量肺泡塌陷是其主要的病理生理特征之一[2]。臨床上肺保護(hù)性通氣不能使塌陷的肺泡完全復(fù)張,患者表現(xiàn)為血氧飽和度進(jìn)行性下降,即使使用高水平的吸入氧濃度也不能改善,延長(zhǎng)了呼吸機(jī)使用時(shí)間并增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生。作者通過(guò)使用控制性肺復(fù)張手法(SI)治療該類患者,取得了較明顯的療效。

1 臨床資料

61例主動(dòng)脈置換手術(shù)患者,男48例,女23例,年齡22～86歲,平均(49.5±3)歲。15例患者術(shù)后發(fā)生ARDS,其中男19例,女6例,年齡48～86歲,平均(56.4±2)歲。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間35～375min,平均(160±4)min,體外循環(huán)時(shí)間47～450min,平均(206±3)m in。15例患者均接受了SI治療。其中13例患者癥狀很快改善并順利脫機(jī)拔管,有2例患者發(fā)生不良反應(yīng),1例因血容量不足導(dǎo)致低血壓,1例因氣壓傷導(dǎo)致雙側(cè)氣胸。

方法:15例患者均使用PB840呼吸機(jī)進(jìn)行持續(xù)機(jī)械通氣及持續(xù)心電圖、橈動(dòng)脈血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè),并放置Sw an-Ganze導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)。具體實(shí)施SI步驟:呼吸機(jī)模式調(diào)整為持續(xù)氣道正壓(CPAP),并給予35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的壓力 ,持續(xù)30 s后,恢復(fù)原通氣模式及條件,間隔8h 1次,記錄基礎(chǔ)狀態(tài)和實(shí)施后的生命體征和血?dú)夥治鼋Y(jié)果[動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)]。

結(jié)果:本組患者有1例發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng),為有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致SI時(shí)低血壓,在充分補(bǔ)充膠體恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定后再實(shí)施SI,癥狀很快改善并最終順利脫機(jī)拔管。1例發(fā)生雙側(cè)氣胸,為氣壓傷所致,立即停止SI,雙側(cè)分別置入胸腔排氣管,5 d后拔除,術(shù)后第11天拔除氣管插管。

2 護(hù) 理

2.1 SI前的準(zhǔn)備

鎮(zhèn)靜:在實(shí)施SI前遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑并觀察用藥后效果,持續(xù)靜脈泵入咪唑安定(0.05 mg/(kg·h)和維庫(kù)溴銨(2 μg/(kg·m in),使患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)達(dá)到Ramsay 4～5級(jí)。

循環(huán)系統(tǒng)的準(zhǔn)備:持續(xù)心電監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)心率和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓,動(dòng)脈收縮壓(SBP)應(yīng)在100～200 mmHg,心率(HR)應(yīng)在70～140次/min。

呼吸機(jī)基礎(chǔ)設(shè)置:容量控制通氣,潮氣量5～8m L/Kg,吸入氧濃度調(diào)至100%,持續(xù)5min后開(kāi)始SI。

2.2 SI中的監(jiān)護(hù)

準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)并記錄肺機(jī)械力學(xué):記錄潮氣量(VT)、氣道峰壓(PIP)、氣道平均壓(Pm)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、血氧飽和度SO2。

血流動(dòng)力學(xué):監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓(ABP)、平均動(dòng)脈血壓(MAP)、心率(HR)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP),心排儀持續(xù)測(cè)量心排量(CO)和心排指數(shù)(CI)。

病情觀察:密切觀察有無(wú)惡性心律失常、循環(huán)不穩(wěn)定、氣胸的癥狀和體征。

2.3 SI后的監(jiān)護(hù)

觀察循環(huán)系統(tǒng)及肺部不良反應(yīng):循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)表現(xiàn)為HR增至140次/min以上或增加了20次/min,SBP降至90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降了30 mmHg;在應(yīng)用SI過(guò)程中,可呈現(xiàn)一過(guò)性SO2下降和低血壓改變,但在停止SI后,上述情況一般會(huì)很快恢復(fù),其原因可能是應(yīng)用SI時(shí)回心血量減少,前負(fù)荷不足引起的CO下降有關(guān)。因此,SI前應(yīng)保證足夠前負(fù)荷,同時(shí)在使用SI時(shí)應(yīng)密切注意ABP、HR和SO2的變化。

肺部不良反應(yīng)的表現(xiàn):出現(xiàn)氣壓傷,如前后位X線胸片有氣胸、縱隔氣腫、直徑>2 cm的肺大泡,或者出現(xiàn)皮下氣腫、不能用其他原因解釋。

2.4 其他護(hù)理要點(diǎn)

氣道護(hù)理:機(jī)械通氣期間保持氣道濕化和適宜的溫度,并及時(shí)清除呼吸道分泌物[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn),每次開(kāi)放式吸痰后均可引起氧合及肺容積顯著下降,導(dǎo)致患者低氧血癥,作者在實(shí)施SI通氣治療患者氣道護(hù)理中應(yīng)用封閉吸痰系統(tǒng),有研究發(fā)現(xiàn)該方法對(duì)呼氣末肺容積(EELV)及動(dòng)脈血氧影響較少。目前認(rèn)為,對(duì)嚴(yán)重的ARDS患者應(yīng)用封閉吸痰系統(tǒng)更加有利于肺容量及氧合的維持[5]。

體位與體療:床頭保持抬高30°,在每次吸痰前翻身,由下而上、由外向內(nèi)地進(jìn)行拍背體療,促進(jìn)深部痰液排出。

容量控制:容量不足時(shí)進(jìn)行SI易導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng),容量過(guò)負(fù)荷時(shí)加重心臟和肺的負(fù)擔(dān)。

3 討 論

作者在對(duì)61例主動(dòng)脈置換術(shù)后患者進(jìn)行總結(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn),ARDS是該類患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率達(dá) 24%。ARDS是急性肺損傷(ALI)的終末階段,是由各種原因所致急性肺部損傷所引發(fā)的呼吸衰竭,美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和歐洲危重病學(xué)會(huì)分別于1992年5月和10月將成人呼吸窘迫綜合征更名為急性呼吸窘迫綜合征[6]。關(guān)于ARDS的診斷目前仍沿用 1994年歐美ARDS聯(lián)席會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn),包括:①急性起病;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mmH g;③正位X線胸片顯示雙肺彌散性浸潤(rùn)陰影;④肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)≤18mmHg,或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)[7]?，F(xiàn)代ARDS的治療發(fā)展為肺保護(hù)通氣策略,其基本要點(diǎn)在于通過(guò)小潮氣量通氣和允許性高碳酸血癥減少肺容積傷的發(fā)生。肺保護(hù)通氣策略在降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)發(fā)生率的同時(shí),還能降低肺內(nèi)及血循環(huán)中的炎癥介質(zhì)水平,防止多器官功能衰竭的發(fā)生,降低ARDS病死率[8]。肺泡大量塌陷導(dǎo)致肺容積明顯減少是ARDS的主要病理生理特點(diǎn)之一。為保證患者氧合,須將萎陷的肺泡再度開(kāi)放,并維持其開(kāi)放狀態(tài),于是肺復(fù)張策略得以提出[9]。肺復(fù)張策略包括SI、應(yīng)用高呼氣末正壓(PEEP)水平復(fù)張、高頻振蕩通氣以及嘆息樣呼吸等,但其原理基本上是一致的。作者采用SI的方法治療主動(dòng)脈置換術(shù)后發(fā)生ARDS的患者。SI的概念是在機(jī)械通氣時(shí)通過(guò)給予足夠的氣道壓力,使塌陷的肺泡充分開(kāi)放,且屏氣一段時(shí)間,增加肺泡的穩(wěn)定性,從而達(dá)到增加機(jī)體的氧合的目的[10]。從實(shí)施SI過(guò)程的監(jiān)護(hù)中作者總結(jié)出嚴(yán)密的循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的評(píng)估觀察以及監(jiān)測(cè)是保證治療順利進(jìn)行和成功的關(guān)鍵之一,專業(yè)的監(jiān)護(hù)室護(hù)士應(yīng)掌握各大系統(tǒng)的評(píng)估和監(jiān)測(cè)要點(diǎn)并掌握判斷容量平衡的標(biāo)準(zhǔn),為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的臨床診斷數(shù)據(jù)及相關(guān)信息,保證治療順利實(shí)施和治療效果的確實(shí)記錄,在治療中起到積極的協(xié)助作用,預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

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