(南通大學(xué)附屬醫(yī)院心導(dǎo)管室,江蘇南通,226001)

急性心肌梗死(AM I)具有發(fā)病危急、進(jìn)展迅速、有效治療時間局限、病死率高等特點(diǎn),急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是一種重建冠脈灌注非常有效的方法,已成為AM I患者的首選治療[1-2],能降低惡性心律失常及嚴(yán)重心功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生,降低患者病死率,縮短住院時間,提高生活質(zhì)量。本院2006年4月～2008年12月為AM I患者行急診PCI 72例,通過充分的應(yīng)急準(zhǔn)備、準(zhǔn)確的醫(yī)護(hù)配合、嚴(yán)密的病情觀察以及對常見并發(fā)癥的有效預(yù)防和處理,使手術(shù)順利進(jìn)行,搶救成功率高,現(xiàn)將應(yīng)急護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

72例急診PCI患者中,男54例,女18例,年齡38～88歲,其中前壁(包括廣泛前壁和前間壁)40例,下壁(包括下后壁)32例,伴右室梗死8例,伴心源性休克15例,伴心律失常21例。左前降支近或中段病變27例,回旋支近或中段病變15例,右冠狀動脈近或中段病變30例。

1.2 方法

采用Seldinger經(jīng)皮股或橈動脈穿刺插管,建立通道,肝素2 500 U靜脈注射,在數(shù)字減影血管造影(DSA)監(jiān)視下,送入左、右造影導(dǎo)管,行冠狀動脈造影,明確病變血管、病變的程度、范圍,撤出造影導(dǎo)管,根據(jù)患者體重追加肝素4 000～6 000 U以后手術(shù)持續(xù)1 h追加肝素1 000 U,送入指引導(dǎo)管,將導(dǎo)引鋼絲引入到病變血管遠(yuǎn)端,根據(jù)病變情況選擇球囊擴(kuò)張后植入支架或直接支架植入。急診僅處理導(dǎo)致本次心肌梗死的罪犯血管。

1.3 結(jié)果

72例患者中14例經(jīng)橈動脈穿刺后無需臥床休息,58例經(jīng)股動脈穿刺后臥床24 h,術(shù)中1例右冠近段阻塞患者出現(xiàn)室顫,經(jīng)除顫后恢復(fù),21例出現(xiàn)心率減慢,結(jié)性逸搏心律,予阿托品后心率恢復(fù)或臨時起搏器工作,術(shù)中安裝臨時起搏器17例。12例出現(xiàn)惡心、嘔吐,自行或予升壓藥、胃復(fù)安應(yīng)用后緩解,18例出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)疼痛,經(jīng)含服硝酸甘油或嗎啡后緩解,2例術(shù)中出現(xiàn)無再流或慢再流。

2 應(yīng)急護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

急診的應(yīng)急處置:急診室按照胸痛的急診診療常規(guī),爭取在最短的時間內(nèi)完成患者的檢查,建立左側(cè)靜脈通道(這樣可避免進(jìn)入導(dǎo)管室后再更換注射部位而延誤手術(shù))、留取血液標(biāo)本做相關(guān)的血常規(guī)、血型、急診生化、血糖、出凝血功能、心肌酶、血肌鈣蛋白等檢查,記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)、并進(jìn)行吸氧、心電、血壓監(jiān)護(hù)等,通知術(shù)者和導(dǎo)管室做好接診準(zhǔn)備。盡量縮短患者入院至導(dǎo)管室的時間,確保盡快進(jìn)行PCI術(shù),為搶救更多的瀕死心肌贏得寶貴時間[3]。

患者、家屬的心理護(hù)理:急性心肌梗死患者有強(qiáng)烈的瀕死感,恐懼、焦慮,這種緊張情緒會引起血壓升高,心率加快,從而增加心肌耗氧量,加重心臟負(fù)擔(dān)。因此明確診斷后醫(yī)護(hù)人員要做好必要的心理安撫工作,解除患者的恐懼心理,減輕患者的焦慮情緒,鼓勵患者積極配合各種急救工作,同時向患者家屬做好一些必要的解釋工作,減少他們的誤解和顧慮,保證臨床急救護(hù)理工作的迅速和順利開展,保證醫(yī)療安全,減少醫(yī)療失誤和差錯,盡量化解糾紛。

患者的術(shù)前準(zhǔn)備:擬定手術(shù)盡快讓患者嚼服阿司匹林300 mg,氯吡格雷300 mg,注射胃粘膜保護(hù)劑,告知患者如因嘔吐應(yīng)告訴術(shù)者以便調(diào)整用藥,雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮,了解橈動脈、股動脈、足背動脈搏動情況,了解藥物過敏史,術(shù)前排空膀胱,以免術(shù)中排尿影響操作。

2.2 術(shù)中護(hù)理

接診的應(yīng)急護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心體貼患者,接診時動作迅速、安全、輕柔地將患者從平車移至檢查床上,同時注意患者的意識狀態(tài)、反應(yīng)能力及靜脈輸液是否通暢等,在較短的時間將要進(jìn)行的檢查與治療介紹給患者,消除其緊張情緒,使患者以良好的心態(tài)給予最佳配合。

入室的即刻處置:患者進(jìn)入導(dǎo)管室,連接吸氧管,AM I初期即使無并發(fā)癥,也應(yīng)鼻導(dǎo)管吸氧[4]。連接心電、血壓、血氧飽和度、輸液等生命線,血管活性藥用微量泵控制,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

搶救器材、藥品的準(zhǔn)備:備齊手術(shù)器材,準(zhǔn)備好各種搶救藥物,將阿托品、腎上腺素、多巴胺、利多卡因分別抽好,放置在患者輸液側(cè)固定位置。除顫器接好電源,打開開關(guān),準(zhǔn)備好鹽水紗布,使其處于完好備用狀態(tài)。吸引器安裝好吸痰管放置固定地點(diǎn)。將臨時起博器及主動脈球囊反搏(IABP)儀調(diào)整于備用狀態(tài)中。

術(shù)中觀察和配合:嚴(yán)密觀察心電、血壓、血氧及有創(chuàng)血壓、壓力曲線變化,及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理。及時更換造影劑。術(shù)中患者出現(xiàn)胸悶、胸痛可舌下含化或靜滴硝酸甘油等藥物,室顫、室速時立即配合術(shù)者實(shí)施電復(fù)律、心率減慢注射阿托品或緊急置入臨時起搏器,低血壓應(yīng)加快輸液補(bǔ)充血容量、應(yīng)用多巴胺等搶救措施。急性心肌梗死時心電不穩(wěn)定,冠脈再通時易發(fā)生再灌注心律失常[5]。在導(dǎo)管定位、造影、球囊擴(kuò)張、支架釋放時都有可能出現(xiàn)并發(fā)癥,因此PCI術(shù)中要嚴(yán)密監(jiān)測患者,充分認(rèn)識并發(fā)癥危險因素并有預(yù)見性地做好搶救準(zhǔn)備,保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理

病房的入室準(zhǔn)備:CCU病房盡快完善床單元,鋪中單以防患者因術(shù)后嘔吐、拔管出血等污染床鋪,吸氧裝置加好濕化水,監(jiān)護(hù)儀開機(jī),導(dǎo)線到位,輸液泵、心電圖機(jī)、除顫器、換藥車、搶救車等置床邊備用。生活必需品到位,準(zhǔn)備溫開水以便患者術(shù)后飲用。

病情觀察與護(hù)理:盡管AM I的治療方法在不斷改進(jìn),但心電監(jiān)護(hù)的工作質(zhì)量直接關(guān)系到AM I患者的康復(fù),尤其在發(fā)病后48 h內(nèi)的監(jiān)護(hù)十分重要[6]。嚴(yán)密觀察生命體征變化,注意有無心律失常,低血壓、心力衰竭、冠脈急性閉塞、應(yīng)急性潰瘍等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)中使用造影劑會加重腎臟的負(fù)擔(dān),若無心功能不全,需大量輸液、囑多飲水,以利造影劑盡快自尿中排出[7],并注意觀察患者的尿量、顏色及性質(zhì)。

傷口出血的預(yù)防及護(hù)理:觀察皮膚、黏膜、切口敷料有無滲血、穿刺處有無血腫,監(jiān)測凝血酶原時間(PT),術(shù)后4～6 h患者病情穩(wěn)定即可拔管,拔管時注意迷走反射,拔管后繃帶加壓包扎,沙袋壓迫。注意觀察足背動脈搏動情況、肢端皮膚顏色及溫度。

3 小 結(jié)

資料顯示,介入治療的成功率不僅取決于介入術(shù)者,也取決于患者到達(dá)急診室至送到導(dǎo)管室開始首次球囊擴(kuò)張時間,而完善的術(shù)前準(zhǔn)備,迅速完善的護(hù)理配合能最大限度地節(jié)省此段時間。因此,急診護(hù)理人員高效、敏捷的應(yīng)急能力,是保證手術(shù)成功的一個關(guān)鍵點(diǎn)。

急診PCI患者病情千變?nèi)f化,風(fēng)險性高,導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)具備良好的心理和業(yè)務(wù)素質(zhì),并具有較強(qiáng)的應(yīng)急能力,對手術(shù)過程和配合了如指掌,同時還需要掌握解剖、放射影像學(xué)、心電圖和搶救設(shè)備等的相關(guān)知識,才能積極主動地配合醫(yī)生,保證手術(shù)順利進(jìn)行[8]。

[1] 馬業(yè)新.實(shí)用介入心臟病學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2003:176.

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[4] 何文艷,唐良春,鄧碧堅,等.長期氧療對慢性阻塞性肺病患者的療效分析及護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(19):1582.

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[8] 楊慧敏,趙 瑩.冠心病介入診療術(shù)血管并發(fā)癥的護(hù)理25例[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(4):5.