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        脂肪栓塞綜合征合并急性心肌梗死1例

        2010-04-13 11:54:11程樹(shù)亮林清暑扈麗媛于松強(qiáng)
        實(shí)用醫(yī)藥雜志 2010年2期
        關(guān)鍵詞:出血點(diǎn)導(dǎo)聯(lián)患肢

        程樹(shù)亮,林清暑,扈麗媛,于松強(qiáng)

        患者男,21歲。2009-06-02因車輛擠壓致雙股骨干、雙脛腓骨閉合性粉碎性骨折。傷后4 h在患肢未做任何固定情況下轉(zhuǎn)運(yùn)120 km來(lái)筆者所在醫(yī)院。急診查體:意識(shí)清楚,呼吸急促,血小板335×109/L,心電圖僅提示竇性心動(dòng)過(guò)速。就診后3 h內(nèi)患者逐漸出現(xiàn)牙關(guān)緊閉,抽搐,昏迷,呼吸困難。入 ICU 搶救。 急查體:血壓 137/84mmHg(1mmHg=0.133kPa),HR 154次/min,R 36次/min,淺昏迷,雙側(cè)瞳孔2mm,對(duì)光反射存在。全身除外傷擦傷處外,無(wú)皮膚黏膜出血點(diǎn),雙肺底聞及細(xì)濕羅音,心臟聽(tīng)診除心率快外無(wú)其它異常。復(fù)查血常規(guī)血小板178×109/L,血?dú)夥治鲅醴謮?2 mmHg。臨床診斷:多發(fā)骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征(FES)。遂行氣管插管,呼吸機(jī)支持呼吸,并給予白蛋白,脫水,激素,低溫,患肢支具固定等對(duì)癥支持治療。但患者病情進(jìn)行性惡化,搶救24 h后復(fù)查胸片雙肺呈暴風(fēng)雪樣改變。血壓降至80/50 mmHg,給予擴(kuò)容,并應(yīng)用大劑量多巴胺等搶救措施均無(wú)效。搶救48 h患者深昏迷,雙側(cè)瞳孔散大固定,合并中樞性尿崩,呼吸衰竭進(jìn)行性加重,氣管插管內(nèi)出現(xiàn)黃色及血性泡沫痰,血小板降低至69×109/L。前胸、腹壁及下瞼結(jié)膜出現(xiàn)散在出血點(diǎn)。入ICU后60 h左右心電監(jiān)護(hù)提示ST段壓低明顯。急查心電圖:Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF及V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯下斜壓低,T波倒置,V1呈rSr,V1、avR導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。加做右胸導(dǎo)聯(lián):V3R~V6R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,根據(jù)以上心電圖變化特點(diǎn),臨床確診為右冠狀動(dòng)脈脂肪栓塞,急性右室梗死。2 h后患者因循環(huán)衰竭搶救無(wú)效死亡。

        FES臨床表現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)損傷為主要表現(xiàn),同時(shí)可合并血小板減少,皮膚黏膜出血點(diǎn)等典型表現(xiàn)。但是FES對(duì)心功能的影響很少被重視,國(guó)內(nèi)也極少見(jiàn)到關(guān)于FES并發(fā)冠狀動(dòng)脈脂肪栓塞的報(bào)道??偨Y(jié)本例認(rèn)為,在FES患者中,尤其是合并血流動(dòng)力學(xué)障礙患者中,警惕冠狀動(dòng)脈脂肪栓塞。從理論上講,既然FES患者可以合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,就提示脂肪滴可以進(jìn)入體循環(huán),由此冠狀動(dòng)脈脂肪栓塞的發(fā)生也存在其必然性。因此,在FES患者中,尤其是存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,甚至心衰者,加強(qiáng)心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),可能會(huì)提高FES患者冠狀動(dòng)脈脂肪栓塞的檢出率,從而早期發(fā)現(xiàn)并處理與此相關(guān)的心功能不全及其它血流動(dòng)力學(xué)紊亂,有助于提高重癥FES的搶救成功率。

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