程樹(shù)亮，林清暑，扈麗媛，于松強(qiáng)

患者男，21歲。2009-06-02因車輛擠壓致雙股骨干、雙脛腓骨閉合性粉碎性骨折。傷后4 h在患肢未做任何固定情況下轉(zhuǎn)運(yùn)120 km來(lái)筆者所在醫(yī)院。急診查體：意識(shí)清楚，呼吸急促，血小板335×109/L，心電圖僅提示竇性心動(dòng)過(guò)速。就診后3 h內(nèi)患者逐漸出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，抽搐，昏迷，呼吸困難。入 ICU 搶救。 急查體：血壓 137/84mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR 154次/min，R 36次/min，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔2mm，對(duì)光反射存在。全身除外傷擦傷處外，無(wú)皮膚黏膜出血點(diǎn)，雙肺底聞及細(xì)濕羅音，心臟聽(tīng)診除心率快外無(wú)其它異常。復(fù)查血常規(guī)血小板178×109/L，血?dú)夥治鲅醴謮?2 mmHg。臨床診斷：多發(fā)骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征（FES）。遂行氣管插管，呼吸機(jī)支持呼吸，并給予白蛋白，脫水，激素，低溫，患肢支具固定等對(duì)癥支持治療。但患者病情進(jìn)行性惡化，搶救24 h后復(fù)查胸片雙肺呈暴風(fēng)雪樣改變。血壓降至80/50 mmHg，給予擴(kuò)容，并應(yīng)用大劑量多巴胺等搶救措施均無(wú)效。搶救48 h患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大固定，合并中樞性尿崩，呼吸衰竭進(jìn)行性加重，氣管插管內(nèi)出現(xiàn)黃色及血性泡沫痰，血小板降低至69×109/L。前胸、腹壁及下瞼結(jié)膜出現(xiàn)散在出血點(diǎn)。入ICU后60 h左右心電監(jiān)護(hù)提示ST段壓低明顯。急查心電圖：Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF及V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯下斜壓低，T波倒置，V1呈rSr，V1、avR導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。加做右胸導(dǎo)聯(lián)：V3R~V6R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，根據(jù)以上心電圖變化特點(diǎn)，臨床確診為右冠狀動(dòng)脈脂肪栓塞，急性右室梗死。2 h后患者因循環(huán)衰竭搶救無(wú)效死亡。

FES臨床表現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)損傷為主要表現(xiàn)，同時(shí)可合并血小板減少，皮膚黏膜出血點(diǎn)等典型表現(xiàn)。但是FES對(duì)心功能的影響很少被重視，國(guó)內(nèi)也極少見(jiàn)到關(guān)于FES并發(fā)冠狀動(dòng)脈脂肪栓塞的報(bào)道?？偨Y(jié)本例認(rèn)為，在FES患者中，尤其是合并血流動(dòng)力學(xué)障礙患者中，警惕冠狀動(dòng)脈脂肪栓塞。從理論上講，既然FES患者可以合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，就提示脂肪滴可以進(jìn)入體循環(huán)，由此冠狀動(dòng)脈脂肪栓塞的發(fā)生也存在其必然性。因此，在FES患者中，尤其是存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至心衰者，加強(qiáng)心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可能會(huì)提高FES患者冠狀動(dòng)脈脂肪栓塞的檢出率，從而早期發(fā)現(xiàn)并處理與此相關(guān)的心功能不全及其它血流動(dòng)力學(xué)紊亂，有助于提高重癥FES的搶救成功率。