王 薇，鄒于征，陳圓圓，張嫚嫚

隨著醫(yī)療改革的不斷深入和社會人群對健康需求的增加，護理管理更注重質(zhì)量、安全與服務(wù)。醫(yī)院的重點科室是在醫(yī)院工作中能凸顯醫(yī)療護理品質(zhì)和質(zhì)量安全的科室，護理安全對護理質(zhì)量的控制與評價非常重要，更需要保證工作的連續(xù)性與完整性。2008-01起，筆者所在醫(yī)院加強了對麻醉科、急診科、產(chǎn)房等重點科室對患者交接的管理，設(shè)計并使用了“交接記錄單”，要求科室間護士對患者病情進行全面交接后簽字，改變了原來口頭交接容易造成的交接漏項和信息傳遞不清，使科室間患者交接管理無縫隙，為患者提供了安全精細(xì)的護理服務(wù)。

1 做 法

1.1 明確標(biāo)準(zhǔn)，確定對象 在重點科室中的麻醉科、急診科、產(chǎn)科使用無縫隙交接法。把按照急診患者分類系統(tǒng)的四分類法標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為Ⅰ類和Ⅱ類的急診重癥患者、麻醉科手術(shù)患者、產(chǎn)科自然分娩的產(chǎn)婦確定為本文資料中的交接對象。選擇時間為2008-01～2009-12，其中急診科重癥患者784例，收入外科446例，內(nèi)科338例；麻醉科手術(shù)患者7 117例，含一類手術(shù)364例，二類手術(shù)2 902例，三類手術(shù)3 613例，四類手術(shù)238例；產(chǎn)科自然分娩的產(chǎn)婦198例。

1.2 找出難點，想出對策 對原來科室間的交接質(zhì)量進行調(diào)查研究，把各方面存在的問題一一羅列，加以認(rèn)真分析，找出工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)。向有關(guān)交接科室的護士引入“無縫隙管理工作法”[2]，激發(fā)大家的參與和投入。按照國際標(biāo)準(zhǔn)草案關(guān)于“接口管理”的理論[3]，列出各類患者的交接項目。分別征求急診科、120急救中心、麻醉科、產(chǎn)科和其它相關(guān)科室醫(yī)護人員的意見，制定急診科使用的《急診科院前交接記錄單》和《急診科與臨床科患者交接記錄》，麻醉科使用的《手術(shù)患者交接記錄》和產(chǎn)科使用的《孕產(chǎn)婦產(chǎn)時交接記錄》。

1.3 制訂措施，設(shè)計表格 醫(yī)院對以上三類患者人群設(shè)計了無縫隙式交接護理記錄單。紙質(zhì)交接記錄單為表格式，大小為A4紙尺寸，除急診科的院前交接記錄單外，與其它三個紙質(zhì)記錄單配套的還有電子文本文件。電子文本文件為科室護士工作站保存的數(shù)據(jù)庫文件，輸入患者ID號后，患者的基本情況由數(shù)據(jù)庫自動生成并直接打印。紙質(zhì)文稿和電子文本格式相同，設(shè)計簡約，以在備選項前打勾和填空為主要方式記寫，要求交接雙方科室護士確認(rèn)患者交接情況后簽名確認(rèn)。三種表格中所列交接內(nèi)容如下。

1.3.1 急診科對患者的交接內(nèi)容 ①院前交接：是指由家屬、交警、120急救中心或他院轉(zhuǎn)入時的交接，交接內(nèi)容隨門診病歷，包括姓名、性別、年齡、就診時間和方式、送入人員及聯(lián)系方式、急診診斷，對患者的病（傷）情交接包括生命體征記錄和外傷情況描述，給予的各項院前急救處置等；②院內(nèi)交接：是指由急診科收入住院部臨床科時的交接，交接內(nèi)容除患者的基本情況同院前交接外，還包括生命體征、已執(zhí)行醫(yī)囑、監(jiān)護及管道置入情況、輸液管理、皮膚是否完整及切口處理、運送方式、吸氧情況、腕帶位置、是否給予術(shù)前準(zhǔn)備、使用止血帶情況等；③交接科室雙方交接人員簽名及時間。

1.3.2 麻醉科與臨床科對患者的交接內(nèi)容 ①患者的基本情況：包括患者本人標(biāo)志性信息及年齡、體重、手術(shù)類別及名稱、臨床診斷、術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行情況、手術(shù)部位及麻醉方式，手術(shù)開始及結(jié)束時間以及術(shù)后去向等；②術(shù)前交接記錄：是指科室將患者送入麻醉科時的患者情況記錄，包括患者禁食情況、生命體征實測數(shù)值、術(shù)前用藥及帶入藥物情況，是否置腕帶，皮膚及管道情況和其它相關(guān)醫(yī)療用品及文件；③術(shù)中護理記錄：包括巡回護士、麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師三方對患者按腕帶等有效信息證明查對確認(rèn)、靜脈穿刺種類及部位、各種管道留置情況、手術(shù)體位、止血帶使用情況、置入物說明、使用電刀情況及術(shù)中輸入血液制品情況；④術(shù)后交接：包括術(shù)中出入液量、標(biāo)本送檢情況、切口以外的皮膚狀況、液體通道性質(zhì)及輸入情況、引流管位置和其它物品交接如清潔病員服和影像學(xué)資料等數(shù)量；⑤雙方科室交接人員簽名及時間。

1.3.3 產(chǎn)房與臨床科對產(chǎn)婦的交接內(nèi)容 ①產(chǎn)婦基本情況：包括個人標(biāo)志性信息及限年齡、意識、藥物過敏史、感染性疾病情況、皮膚情況、孕產(chǎn)史及產(chǎn)婦接受健康教育和目前心理狀況；②產(chǎn)前交接：是指科室將孕婦送入產(chǎn)房時的情況記錄，包括實測的生命體征、第一產(chǎn)程開始時間、胎先露等?？魄闆r、帶入藥物、圍產(chǎn)期保健記錄及其它個人物品等；③產(chǎn)后交接：包括靜脈穿刺種類及部位、帶回液體品種及數(shù)量、總產(chǎn)程及三個產(chǎn)程的計時、會陰皮膚及處理情況、子宮收縮及胎盤胎膜剝離情況、產(chǎn)后血壓、其它產(chǎn)婦醫(yī)療及個人物品交接；④新生兒交接：包括新生兒的基本情況（性別、體重、身長等）、阿氏評分、腕帶位置、出生后給予的處置、疫苗注射情況、臍帶處理情況、臥位及其它醫(yī)療及個人物品交接等；⑤產(chǎn)房與住院部交接人員簽名及時間。

1.4 規(guī)范執(zhí)行，無縫交接 在執(zhí)行各類患者交接過程中，特別強調(diào)“無縫隙”。這三種文書為護士工作站的數(shù)據(jù)庫文件，輸入患者ID號后，可自動生成帶有患者基本信息的空白交接登記表格。交接雙方科室工作人員嚴(yán)格按照表格內(nèi)容進行詳細(xì)交接。

1.4.1 急診科對患者的交接分為院前交接與院內(nèi)交接 隨車前接患者護士或在院接診護士通過對患者?。▊┣榈脑u估，填寫院前交接單，隨門診病歷保存。院內(nèi)交接是由急診科對重癥患者實施了各種急救措施，待病情基本平穩(wěn)后，由急診科護士整理并收集各項資料，填寫《急診科與臨床科患者交接記錄》，護送患者到相應(yīng)科室，交接雙方按交接單上各個項目內(nèi)容進行詳細(xì)交接，確認(rèn)無誤后簽名。《急診科與臨床科患者交接記錄》在患者出院后隨病歷歸檔。

1.4.2 麻醉科對患者的交接分為術(shù)前交接與術(shù)后交接 術(shù)前交接先由病房護士填寫后，由麻醉科巡回護士到科室接患者時按照交接記錄單內(nèi)容檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對清楚無誤后簽名確認(rèn)，該記錄單隨病歷交予麻醉科護士。術(shù)后交接是術(shù)畢由麻醉科護士將患者送至病區(qū)，將患者安全移動到病床后，按照交接記錄單上要求填寫的術(shù)后情況與病房護士進行交接，雙方核對無誤后簽名確認(rèn)，記錄單放病歷中保存，出院時歸檔。

1.4.3 產(chǎn)房對產(chǎn)婦的交接分為產(chǎn)前交接與產(chǎn)后交接 產(chǎn)前交接先由病房護士填寫后，由產(chǎn)房護士接產(chǎn)婦時按照交接記錄單內(nèi)容檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況和?？魄闆r，核對清楚無誤后簽名確認(rèn)。產(chǎn)后交接是由產(chǎn)房護士將產(chǎn)婦和新生兒送回病區(qū)，將產(chǎn)婦和新生兒妥善安置后，按照交接記錄單上要求填寫的內(nèi)容與病房護士進行交接，雙方核對無誤后簽名確認(rèn)，記錄單放回病歷中保存，出院時歸檔。

2 效 果

2．1 交接效率明顯提高 主要表現(xiàn)在交接時間縮短，經(jīng)計時測算，各類患者交接時長平均縮短了40%～50%。因為交接記錄單的記錄方法為備選項表格式記寫，書寫時只需打勾和填寫少量的數(shù)據(jù)即可，書寫護理文書的時間不會給交接班人員造成工作負(fù)擔(dān)，可以保證在較短的時間內(nèi)完成護理交接記錄。

2.2 交接的質(zhì)量明顯提高 主要表現(xiàn)在因交接不清電話詢問的次數(shù)減少，兩年來因交清不清再進行電話詢問者僅4例。交接記錄單內(nèi)容詳實全面，使查對更加規(guī)范，便于護士全面掌握患者情況，保證了護理工作的連續(xù)性。避免了原有重點部門交接口多而引起的漏交、少交和交接不清現(xiàn)象，未出現(xiàn)因交接不清而引起護患糾紛和差錯事故，保證了護理安全。

2.3 護患雙方的滿意度明顯提高 通過護士規(guī)范交接的內(nèi)容、語言及行為，體現(xiàn)了“護理以患者為本”的護理內(nèi)涵，使患者感受到被重視，滿足了他們愿意受尊重的心理需求，經(jīng)滿意度測評顯示：患者及家屬對交接滿意度達96.8%；調(diào)查相關(guān)科室116名護士均認(rèn)為，規(guī)范交接方式和內(nèi)容能使交接班更全面明了，責(zé)任更明確，保證了交接的精準(zhǔn)度和?？菩裕欣诳崎g協(xié)作，也保證了醫(yī)務(wù)人員的自我防護。

3 體 會

3.1 協(xié)調(diào)了科間工作，規(guī)范了護理行為 以前對于重點部門患者的交接管理，往往存在著重醫(yī)療措施，輕護理記錄、以口頭交接為主，交接項目和順序不具體、注重生命體征的交接，對已進行的處置和治療護理措施交接不清的現(xiàn)象。重點部門對患者無縫隙式交接從交接內(nèi)容、交接程序進行了規(guī)范，使交接雙方工作條理分明、有據(jù)可依、有數(shù)可查，確保了對重點部門患者的流程化服務(wù)。

3.2 完善了護理記錄，明確了各方責(zé)任 護理交接記錄是隨病歷保存的、具有法律效力的文書，在涉及糾紛時是支持醫(yī)院及醫(yī)護人員公正評價事實的關(guān)鍵證據(jù)。應(yīng)用交接記錄單全面記錄患者病情，提高了醫(yī)院的舉證客觀性，同時也明確了科室查對責(zé)任，要求確認(rèn)后簽名可督促護士查對時要做到全面準(zhǔn)確，有效地避免了接送患者過程中可能出現(xiàn)的因交接不到位而發(fā)生的護理缺陷及糾紛，提高了護理安全管理的效度。

3.3 增加了患者的信任度，增進了護患和諧 在科室進行護理交接時，從嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕唤臃椒ā⑷娴慕唤觾?nèi)容和人性化的行為舉止中體現(xiàn)出嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和深厚的專業(yè)內(nèi)涵，可提高患者對護士職業(yè)形象的滿意度，同時通過這些重點科室的工作作風(fēng)和規(guī)范的工作流程，給患者創(chuàng)造一個和諧的康復(fù)氛圍，從而降低了護患矛盾，增強了患者對醫(yī)院的信任度和安全感。

[1]劉均娥，樓濱成.急診護理學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002.60-61.

[2]陳 錦，葉 錦，李黔生，等.無縫隙管理在腎移植術(shù)后患者交接記錄中的應(yīng)用[J]. 解放軍護理雜志，2007，24（11B）：62.

[3]肖建華，李仁良.ISO/DIS9000族國際標(biāo)準(zhǔn)草案理解與實施[M].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2007.7-11.