趙愛紅

準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)（LASIK）通過組織消融改變角膜表面形態(tài)達(dá)到矯正眼屈光狀態(tài)的效果，對于角膜薄的高度近視患者LASIK手術(shù)受到角膜厚度限制，LASEK手術(shù)的問世為高度近視患者帶來了矯正的希望，但LASEK術(shù)后的局部較重刺激癥狀，視力恢復(fù)的緩慢及較長時間的用藥給患者帶來了諸多不便。筆者所在醫(yī)院用角膜地形圖引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù) （topography supported customized ablation，TOSCA）對60例120眼薄角膜高度近視患者進(jìn)行治療，并進(jìn)行了半年的臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2008-08～2009-06在筆者所在醫(yī)院接受角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK治療的薄角膜高度近視患者60例120眼，均為連續(xù)病例，男 24 例（48 眼），女 36 例（72 眼），年齡18～36歲，平均 28歲；術(shù)前近視等效球鏡-6.00～-9.00 D，平均（-7.20±1.31） D；術(shù)前角膜厚度 495～536 μm，平均（511±9.1）μm；術(shù)前最佳矯正視力 （best corrected visual acuity,BCVA）104眼達(dá)到或超過0.8，16眼0.6。常規(guī)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證，停戴角膜接觸鏡2周，近視屈光度穩(wěn)定2年以上。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 德國蔡司公司生產(chǎn)MEL－80準(zhǔn)分子激光治療儀及其配套TOSCA系統(tǒng)及CRSMaster個體化切削系統(tǒng)，Moria－2自動旋轉(zhuǎn)式角膜板層刀。

1.2.2 手術(shù)方案設(shè)計(jì) 選取可重復(fù)性好、數(shù)據(jù)完整的理想角膜地形圖導(dǎo)入CRSMaster個體化切削程序中，將確定實(shí)際切削球鏡度數(shù)輸入該程序的球鏡欄，切削直徑為6 mm，手術(shù)方式均為LASIK，切削模式均為正常切削模式，輸入角膜厚度，計(jì)算切削厚度，得出個體化的設(shè)計(jì)方案。審查、確定設(shè)計(jì)方案。將確定的設(shè)計(jì)方案轉(zhuǎn)入準(zhǔn)分子激光預(yù)存程序中待用。

1.2.3 手術(shù)方法 將事先儲存的設(shè)計(jì)方案調(diào)出，行個性化準(zhǔn)分子激光切削。激光波長193 nm，能量密集度120 j/cm2，脈沖頻率100 Hz，激光發(fā)射方式為小光斑飛點(diǎn)掃描。術(shù)中以角膜視軸中心定位為切削中心，主動追蹤水平眼位，人工控制旋轉(zhuǎn)眼位?？刂萍す馇邢鬟^程中角膜表面水液，以使激光有效切削。

1.3 術(shù)后處理 泰利必妥滴眼液滴眼4次/d，共10 d；艾氟龍滴眼液滴眼4次/d，逐周遞減1次，共4周。羥丙甲纖維素鈉滴眼液滴眼4次/d，共10 d。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、10 d及術(shù)后 1、3、6個月分別對患者的裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼壓、裂隙燈、角膜地形圖、剩余屈光度、角膜厚度進(jìn)行檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，用t檢驗(yàn)對數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 60例120眼手術(shù)均順利，術(shù)后12 h內(nèi)有輕微異物感、流淚等不適，1 d后基本消失。術(shù)后角膜瓣愈合好，角膜上皮無明顯水腫，淚膜好。

2.2 視力 術(shù)后第1天所有患者視力均明顯提高，視力達(dá)到或超過0.8者為83.3%（100/120），10 d達(dá)到或超過 1.0者為 90.8%（109/120），1個月達(dá)到或超過 1.0者為 95%（114/120），3個月左右裸眼視力均達(dá)到或超過術(shù)前且較穩(wěn)定，6個月后有5眼出現(xiàn)屈光回退，裸眼視力下降2行。

2.3 剩余屈光度 術(shù)后第1天有10眼出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移，剩余屈光度（+0.26±0.18）D，第 10天有8眼出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移，剩余屈光度（+0.25±0.17）D，1個月后有6眼出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移，剩余屈光度為 （+0.21±0.16）D，3個月后實(shí)際矯正度與手術(shù)預(yù)期基本接近，屈光度在-1.0 D～+1.0 D，6個月后有5%（5/120）出現(xiàn)屈光回退，屈光回退度＜-1.25 D。

2.4 角膜厚度 術(shù)后角膜厚度 1個月為（421±16）μm，3個月為（429±18）μm，6 個月為（431±16）μm，與術(shù)前比較有顯著性差異 （P＜0.01），術(shù)后各個月比較無顯著性差異 （P>0.05）。 平均減少切削角膜厚度約為（30±3）μm。

3 討 論

準(zhǔn)分子激光原位磨鑲術(shù)（LASIK）仍是目前治療中低度近視的安全有效的手術(shù)方式，但對于一些近視度數(shù)較高且角膜較薄的患者，由于手術(shù)角膜基質(zhì)的過多的切削（>150 μm），術(shù)后角膜基質(zhì)床剩余厚度較?。ǎ?50 μm），有繼發(fā)圓錐角膜的風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨著LASEK，Epi-LASIK等手術(shù)方式的問世，為高度近視和角膜相對薄的患者提供了新的治療途徑。研究表明LASEK對于對比敏感度、眩光及高階像差及術(shù)后角膜知覺恢復(fù)方面有一定的優(yōu)越性[2-4]，但術(shù)后早期術(shù)眼局部的刺激癥狀如澀磨、畏光、疼痛等不適給患者的生活帶來很多不便。另外盡管LASEK術(shù)后都采取了預(yù)防和降低haze的有效措施，但仍會出現(xiàn)不同程度的角膜haze，多家報(bào)道各不相同。高度近視出現(xiàn)的嚴(yán)重haze有可能導(dǎo)致屈光回退，影響視功能[5]。再者長期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用所導(dǎo)致的高眼壓癥及藥源性青光眼給患者帶來了嚴(yán)重的心理恐懼。筆者采用角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK治療薄角膜高度近視就避免了的上述不足之處，而且該手術(shù)由于保留了角膜上皮及前彈力層的完整性，更加符合角膜生理，術(shù)后反應(yīng)輕，視力恢復(fù)快，而明顯的減少切削角膜厚度又盡可能保存了較厚的角膜基質(zhì)床從而使手術(shù)更具安全性，臨床也有類似報(bào)道[6]。

本文結(jié)果顯示：①術(shù)后視力方面：患者術(shù)后第1、10、30天視力比術(shù)前明顯增加，術(shù)后3個月變化趨于穩(wěn)定，波動范圍小，術(shù)后6個月裸眼視力達(dá)到或超過術(shù)前且較穩(wěn)定，手術(shù)預(yù)測性較好，治療效果佳；②術(shù)后屈光度方面：術(shù)后早期有少量患者出現(xiàn)輕度的過矯，隨著時間的推移，過矯狀態(tài)逐漸減輕，3個月后基本穩(wěn)定，實(shí)際矯正度與手術(shù)預(yù)期基本接近，6個月后有極少量屈光回退患者，且屈光回退度度數(shù)較低。這說明該手術(shù)安全性好；③視覺質(zhì)量方面：通過術(shù)后患者自述情況表明，自覺夜間眩光、光暈、視力疲勞等不適的發(fā)生率較低；④術(shù)后角膜厚度：術(shù)后1、3、6個月的角膜厚度與術(shù)前比較有顯著性差異 （P＜0.01），術(shù)后各個月比較無顯著性差異（P>0.05）；⑤角膜地形圖方面：通過比較術(shù)前和術(shù)后1個月的角膜地形圖發(fā)現(xiàn)術(shù)后角膜表面更接近手術(shù)設(shè)計(jì)，磨削更光滑平整，由此可見角膜地形圖引導(dǎo)的原位角膜磨鑲術(shù)是治療薄角膜的高度近視的安全有效的治療方法。本組術(shù)后隨訪時間尚短，且遠(yuǎn)期的視力及屈光狀態(tài)受諸多因素影響，未行統(tǒng)計(jì)。該手術(shù)對眼高階像差變化的影響正在統(tǒng)計(jì)中，以后會相繼報(bào)道。另外患者在手術(shù)前后均未對比敏感度視力等檢查，對手術(shù)效果的評價造成一定缺憾，可在以后工作中進(jìn)一步加強(qiáng)研究。

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