(江蘇省興化市人民醫(yī)院,江蘇興化,225700)

漏斗胸是由于膈中心腱過短或肋軟骨過長,中心腱牽拉胸骨向后使其胸骨凹陷所致,多見于兒童,由于胸骨凹陷變形使胸廓前后徑變小,縱隔和胸腔內(nèi)器官(心臟,肺臟)受壓,隨著年齡增長,可出現(xiàn)胸痛,心悸,運動耐量減低[6-8],手術(shù)矯正畸形是唯一的治療方法。微創(chuàng)漏斗胸矯正(NUSS)術(shù)是一種微創(chuàng)矯治技術(shù),由美國Nuss博士與Walter Lorenz Surgical公司合作開發(fā)的一種新技術(shù),采用一種植入物來幫助矯正漏斗胸畸形。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[4]。6～12歲是實施此矯正術(shù)的最佳時機。本院于2006年至2008年收治小兒漏斗胸行NUSS手術(shù)治療5例,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組5例小兒漏斗胸,男4例,女1例,3例出生后即發(fā)現(xiàn),2例生后6個月左右發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增長逐漸加深加大,漏斗指數(shù)0.23～0.49。胸片示:心臟均有不同程度受壓及向左側(cè)移位,心電圖正常 4例,異常1例示:竇性心動過速;肺功能正常,術(shù)后胸引瓶于 3～4 d拔除,恢復(fù)良好,無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)方法:術(shù)中患兒仰臥、雙上肢處于外展位,以暴露側(cè)胸壁。在胸骨凹陷最低點的同一水平處,兩側(cè)胸壁腋前線和腋后線之間各切1個2.5 cm長橫行切口。使用胸腔鏡,用量度≥30 cm的Lorenz擴展鉗沿預(yù)先選定的肋間隙向前開出一條通道直至胸骨下限處。用擴展鉗拖兩股繩穿過通道,當(dāng)通道已足夠?qū)挄r,漏斗胸撐架凸面朝后拖過胸骨后方,然后將撐架翻轉(zhuǎn),頂起胸骨使胸廓達正常狀態(tài),使用固定器將撐架縫在側(cè)胸壁的肌肉上。使用Nuss技術(shù)和Lorenz的撐架,矯形過程變得容易、更省時間。通過向胸骨施加向外的壓力,可重塑胸部的形狀,并最大限度地減少對患兒的損傷。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

心理護理[1]:由于胸腔鏡手術(shù)是近年來開展的一種新的治療胸部疾病的手術(shù)方式,患者及家屬存在各種顧慮,懷疑胸腔鏡手術(shù)的威脅性及手術(shù)的療效。部分患者家屬擔(dān)心手術(shù)的費用等問題,醫(yī)護人員應(yīng)讓患者及家屬了解手術(shù)適應(yīng)證、方法及優(yōu)點,多與患兒及家屬交流,了解他們的顧慮,減輕其心理負擔(dān),增強治療信心。

呼吸道的準備:指導(dǎo)患兒作深呼吸,吹氣球及咳嗽排痰等訓(xùn)練,向患兒及家長介紹其目的及重要性在于有利于肺泡擴張,防止肺不張等,取得患兒的配合。

一般術(shù)前準備:主要包括:①營養(yǎng)支持,指導(dǎo)患兒進食含高蛋白、豐富維生素和纖維素、易消化的飲食,強調(diào)增加營養(yǎng)的重要性;②避免受涼,預(yù)防感冒咳嗽;③完善各種檢查、備血等準備;④沐浴更換棉質(zhì)清潔衣褲,注意個人衛(wèi)生,修剪指趾甲等。

2.2 術(shù)后護理

檢測生命體征:術(shù)后密切觀察患兒生命體征,測血壓、脈搏、呼吸。每30 min巡視1次,注意觀察面色、神志、尿量的變化、口唇紅潤等情況。注意傾聽患兒主訴,發(fā)現(xiàn)情況及時匯報醫(yī)生。本組患兒未出現(xiàn)上述情況。

保持呼吸道通暢:胸腔鏡手術(shù)后,由于破壞了胸膜腔的負壓狀態(tài),氣管插管麻醉后,氣道內(nèi)分泌物增加,術(shù)后易發(fā)生肺不張、肺感染,另外深呼吸會引起劇烈的胸痛,患兒常因疼痛而發(fā)生淺、促呼吸,所以,術(shù)后呼吸道的護理尤其重要[3]。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度,全麻完全清醒時,應(yīng)取平臥位,頭偏向一側(cè),防止因誤吸發(fā)生窒息的嚴重后果。給以面罩氧氣4～6 L/m in吸入,監(jiān)測血氧飽和度,以不低于90%為宜,術(shù)后第2天應(yīng)鼓勵患兒深呼吸,有效咳嗽排痰等?？山o予吸管放入水中,鼓勵患兒吹氣泡,以促進肺擴張。常規(guī)給予霧化吸入等。

胸腔閉式引流管的護理:①術(shù)后要密切觀察并記錄胸腔引流液的性質(zhì)及量;②保持引流通暢至關(guān)重要,每30～60 min擠壓胸腔引流管,觀察水封瓶內(nèi)水柱波動情況;③手術(shù)48 h以后,患兒呼吸平穩(wěn),胸引流液<50m L,色淡黃、澄清,即可拔管;④拔管后注意觀察患兒的呼吸情況及創(chuàng)口敷料有無滲血等情況。本組于術(shù)后3～4 d拔除胸管,無此并發(fā)癥的發(fā)生。

體位與活動的護理:正確的體位護理對手術(shù)的成功與恢復(fù)有著很重要的意義,主要是注意防止鋼板移位和變形。一般患兒麻醉清醒后采取平臥位,定時抬高臀部減壓,防止壓瘡的發(fā)生,并在床上活動四肢。但在術(shù)后24 h內(nèi)嚴禁翻身、側(cè)臥位、屈曲或扭動胸腰部。扶患兒坐起時,用手托住患兒胸背部,嚴禁牽拉患兒雙上肢,在3～4 d病情許可后,鼓勵患兒下床活動,以增加肺活量。行走時應(yīng)讓患兒抬頭,挺胸,避免低頭哈腰。向患兒及家長講解其目的及重要性,以取得配合。本組患兒大部分在剛行走時都因疼痛拒絕抬頭挺胸,經(jīng)過溝通與慢慢鍛煉都能做到。

加強營養(yǎng):術(shù)后麻醉清醒6 h后,即可給予清淡流質(zhì)飲食,如米湯、牛奶、魚湯等,每次 50～80 m L,5～6次/d。術(shù)后第 1天,鼓勵進食稀飯、魚圓等軟爛易消化飲食,以增加營養(yǎng),增加機體抵抗力,促進切口愈合。忌麻辣刺激性飲食,避免引起劇烈嗆咳等,防止鋼板移位。

疼痛的護理[5]:術(shù)后由于鋼板將胸骨和前胸壁硬撐起,每次呼吸都會引起疼痛。另外,胸腔閉式引流管的放置也會引起疼痛。早期可遵醫(yī)囑給予靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛泵的使用。另外,用玩具分散患兒注意力,創(chuàng)造良好的休息環(huán)境讓父母陪伴患兒,病情許可時,給予患兒想吃的零食和想看的小人書等。疼痛的有效減輕,有利于患兒配合治療。護理及深呼吸功能鍛煉等,有利于肺擴張及創(chuàng)口愈合,防止鋼板移位等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 出院指導(dǎo)[2]

要向患兒及家長講解出院后的功能鍛煉仍很重要,注意進行深呼吸練習(xí),行走時注意抬頭、挺胸。睡覺時要臥硬板床,術(shù)后1個月內(nèi)忌彎腰、扭腰等動作,避免劇烈的擴胸運動,防止鋼板移位變形。術(shù)后3個月內(nèi),忌劇烈的重體力活動,如打籃球,舉重等。要遵醫(yī)囑定期復(fù)查。

[1] 徐潤華.兒科護理操作規(guī)程及疾病護理常規(guī)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,1994:454.

[2] 鐘紹敏,余良英.胸骨抬舉術(shù)矯治小兒漏斗胸的護理體會[J].護理實踐與研究,2005,2(4):11.

[3] 彭道明.呼吸訓(xùn)練對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的意義[J].國外醫(yī)學(xué)·護理分冊,1994,13(1):32.

[4] 李 紅,喻嬌花.Nuss技術(shù)治療小兒漏斗胸的護理[J].護理研究,2006,20(2):428.

[5] 路 江.小兒漏斗胸的矯治與護理[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志,2003,3(1):10.

[6] 潘征夏.漏斗胸心肺功能研究進展[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,23(2):56.

[7] 廖 杰,朱 琦,丘祥金.漏斗胸對兒童心肺功能的影響[J].中華兒童保健雜志,1997,5(3):176.

[8] 劉文英,袁玉茹,胡延澤,等.漏斗胸患兒的肺功能檢測[J].中華小兒外科雜志,1992,13(4):198.