劉 麗

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院兒科,江蘇泰州,225300)

近年來(lái),糖尿病等成年期慢性非傳染性疾病在兒童少年中已達(dá)到一定的比例[1]。兒童糖尿病的病情極不穩(wěn)定,血糖波動(dòng)大,極易發(fā)生酮癥酸中毒,約有40%的糖尿病患兒以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀,如搶救不及時(shí)易導(dǎo)致休克、昏迷甚至死亡[2]。本科2005年1月～2008年10月共收治I型糖尿病酮癥酸中毒患兒8例,經(jīng)過(guò)積極搶救治療和細(xì)致、全面的良好護(hù)理,取得較好療效,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組8例,均為住院患者,其中男3例,女5例;年齡3～14歲,平均9.5歲;入院后臨床診斷[3]為Ⅰ型糖尿病酮癥酸中毒,均未發(fā)現(xiàn)有糖尿病家族史,除有2例有糖尿病病史外,其余6例均為首發(fā)糖尿病即表現(xiàn)為酮癥酸中毒者。

癥狀與體征:除出現(xiàn)“三多一少”(多飲、多尿、多食)癥狀和體重下降外,胃腸道癥狀還有食欲減退7例,惡心嘔吐 4例,腹痛 2例;呼吸深大6例,有爛蘋果味3例;嚴(yán)重脫水5例;尿量減少9例;脈搏細(xì)速均大于120次/min;意識(shí)淺昏迷1例,朦朧2例,嗜睡2例,煩躁3例。誘因:呼吸道感染4例,過(guò)食3例,突然中斷胰島素治療1例。

輔助檢查:急診查血糖21.98～30.98 mmol/L;尿素氮4.39～22.8 mmol/L,肌酐61～196 μ mol/L;血鉀2.11～3.46 mmol/L,血鈉 132.3～149.0 mmol/L,血氯96.7～122.4 mmol/L;血?dú)?pH 6.9～7.2;二氧化碳分壓6.9～17.4 kPa,剩余堿-24～-30 mmol/L,碳酸氫根1～6 mmol/L;血常規(guī)白細(xì)胞6.21～37.2×109/L;尿糖尿酮體

入院后視病情立即給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入,多功能心電監(jiān)護(hù)。建立2條靜脈通路,1條為糾正酸中毒快速輸液用,遵醫(yī)囑第1小時(shí)按20 mL/kg快速輸入0.85%氯化鈉溶液,在第2～3小時(shí)換用0.45%氯化鈉溶液,按10 mL/kg液量靜脈滴注,以后根據(jù)病情決定輸液量和速度;另一條使用微量輸液泵輸入小劑量胰島素來(lái)降血糖。胰島素的使用方法為:首選靜脈推注胰島素0.1 U/kg,然后將胰島素25 U加入等滲鹽水250 mL中,按0.1 U/(kg·h)緩慢勻速輸入,輸入 1～2 h后,復(fù)查血糖以調(diào)整輸入量。密切觀察病情變化,定時(shí)測(cè)血?dú)夥治龊脱?、尿液中糖和酮體的變化,隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素用量、用法?？垢腥尽⒓m正酸中毒和電解質(zhì)紊亂,指導(dǎo)正確飲食,積極尋找誘因,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

8例患兒酮癥酸中毒均好轉(zhuǎn),原發(fā)病病情穩(wěn)定,空腹血糖控制在5.3～6.8 mol/L,尿酮體陰性,尿糖陰性出院。平均住院14 d。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化

本組8例患兒入院時(shí)均有不同程度的脫水和酸中毒表現(xiàn),如皮膚干燥、呼吸深長(zhǎng)、呼氣中有酮味等。故患兒入院后立即給予床旁心電監(jiān)護(hù),每30 min監(jiān)測(cè)意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征1次并記錄,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理;1例患兒意識(shí)不清、躁動(dòng),給予約束四肢,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢;6例患兒給予鼻導(dǎo)管吸氧氣,并觀察用氧效果;觀察微循環(huán)狀態(tài)如手足溫度、脈搏強(qiáng)弱等,觀察皮膚彈性變化,有無(wú)眼眶凹陷等脫水表現(xiàn),及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量,并監(jiān)測(cè)尿量變化,以判斷脫水、酸中毒情況有無(wú)改善,為患兒補(bǔ)液、補(bǔ)鉀提供依據(jù)。此外,準(zhǔn)確及時(shí)留取血、尿標(biāo)本,復(fù)查血糖、尿糖、尿酮、血生化及血?dú)夥治龅戎笜?biāo),以便掌握病情動(dòng)態(tài)變化。觀察胰島素的不良反應(yīng)如低血糖、過(guò)敏反應(yīng)等。

2.2 液體治療的護(hù)理

輸液糾正脫水是搶救酮癥酸中毒的關(guān)鍵措施之一。因此,護(hù)士對(duì)酮癥酸中毒搶救中的輸液?jiǎn)栴}要給予足夠的重視。患兒一經(jīng)診斷并采血送化驗(yàn)檢查后,不需等結(jié)果即應(yīng)開始輸液。應(yīng)迅速建立2條靜脈通道,1條輸入胰島素,另1條作為快速補(bǔ)液的通道?；純河行аh(huán)血量不足,在糾正酮癥酸中毒過(guò)程中輸液量較大,且時(shí)間長(zhǎng),再加上補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿等,對(duì)血管刺激較大。為保證液體按時(shí)、按量輸入,選擇粗、直且遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)和靜脈瓣的血管,使用靜脈留置針進(jìn)行穿刺。輸液用的雙通道置于1側(cè)肢體,另1側(cè)肢體用于監(jiān)測(cè)血壓或給患兒留下活動(dòng)余地。妥善固定留置針并嚴(yán)防靜脈炎的發(fā)生。輸液速度宜先快后慢,根據(jù)患兒年齡、腎功能、每小時(shí)尿量調(diào)整速度。在輸液開始的1h內(nèi)快速輸入0.85%氯化鈉注射液20 mL/kg(最大量1000 mL),前12 h內(nèi)至少補(bǔ)足累積損失量的50%,在此后的24 h內(nèi),可視情況按60～80 mL/kg供給生理需要量和補(bǔ)充繼續(xù)損失量。此外,在靜脈輸液、抽血時(shí)均采用套管針,靜脈通道使用三通管,這樣避免了多次穿刺造成的疼痛。

2.3 胰島素治療的護(hù)理

胰島素的使用不僅可以降低血糖,更重要的是逆轉(zhuǎn)酮癥。精確的胰島素入量和速度對(duì)治療至關(guān)重要。滴速過(guò)快,單位時(shí)間內(nèi)胰島素輸入量過(guò)大,容易發(fā)生低血糖;滴速過(guò)慢,不能迅速降低血糖和使酮體轉(zhuǎn)陰[4]。為保證均衡輸入,采用微量泵持續(xù)泵入胰島素,劑量按照0.1 U/(kg·h),將普通胰島素25 U加入250 mL生理鹽水中,以1 mL/(kg·h)的速度進(jìn)行滴注,并每 1～2 h復(fù)查血糖1次,以調(diào)整胰島素的用量。當(dāng)血糖降至17 mmol/L時(shí),停止靜滴胰島素,改為皮下注射。皮下注射部位選擇上臂、大腿、腹部等處,按順序輪番注射,1月內(nèi)不要在同一部位注射2次,2針間距以2 cm左右,以防日久局部皮膚組織萎縮,影響療效。胰島素泵完全模擬人體胰島素分泌功能,24 h持續(xù)釋放人體所需胰島素,按每餐餐前量負(fù)荷均分,使24 h血糖趨于平穩(wěn)。持續(xù)皮下泵入的患者,減少“黎明現(xiàn)象”,避免了夜間低血糖的發(fā)生,增加了胰島素治療安全性,可以提高患兒的生活質(zhì)量和壽命[5]。

2.4 補(bǔ)鉀的護(hù)理

患兒在輸液開始前由于酸中毒、分解代謝和脫水的共同作用使血清鉀濃度增高,但總的體鉀儲(chǔ)備可能被耗竭。隨著液體的輸入,特別是應(yīng)用胰島素后,鉀由細(xì)胞外轉(zhuǎn)到細(xì)胞內(nèi),使血鉀迅速降低。因此,在患兒開始排尿后應(yīng)立即補(bǔ)鉀。為了防止患兒發(fā)生低血鉀,密切觀察患兒有無(wú)惡心、嘔吐、乏力、腹脹、呼吸困難等低血鉀表現(xiàn),并注意監(jiān)測(cè)血鉀、尿量及心電圖的變化。此外,在靜脈滴注補(bǔ)鉀時(shí),注意避免藥液滲漏出血管外而引起組織壞死。本組8例患兒補(bǔ)鉀過(guò)程中未出現(xiàn)液體外滲現(xiàn)象。

2.5 飲食護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒急性期過(guò)后可開始進(jìn)食。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,其飲食的原則是進(jìn)行計(jì)劃飲食而不是限制飲食,目的是維持正常血糖和保持理想體重。護(hù)理中通過(guò)健康教育,使患兒及其家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到飲食管理的重要性,告知家長(zhǎng)各食物中的含糖量、糖尿病飲食有哪些等等,并與其共同進(jìn)行飲食計(jì)劃。飲食中能源的分配:糖類占50%～55%,蛋白質(zhì)占 15%～20%,脂肪占30%。食物選擇中,禽、魚類、各種瘦肉類為較理想的動(dòng)物蛋白質(zhì)來(lái)源;糖類則以含纖維素高的,如糙米或玉米等粗糧為主,因?yàn)樗鼈冊(cè)斐傻难遣▌?dòng)遠(yuǎn)較精制的白米、面粉或土豆等制品為小,應(yīng)該避免蔗糖等精制糖。脂肪應(yīng)以含多價(jià)不飽和脂肪酸的植物油為主,蔬菜選用含糖較少者。食物的熱量要適合患兒的年齡、生長(zhǎng)發(fā)育和日?；顒?dòng)的需要,每日所需熱能(卡)為1000+(年齡×80～100)(1卡=4.1840 J),對(duì)年幼兒宜稍偏高。此外,還要考慮體重、食欲及運(yùn)動(dòng)量。全日熱能分配:早餐1/5,中餐和晚餐分別為2/5,每餐中留出少量(5%)作為餐間點(diǎn)心。每日進(jìn)食應(yīng)定時(shí),飲食量在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)固定不變。告知家長(zhǎng)平日少帶患兒去食品店,可多買些玩具以分散其注意力,這樣從被動(dòng)控制飲食逐漸過(guò)渡到患兒到達(dá)一定年齡,學(xué)會(huì)自己控制飲食[6]。

2.6 低血糖反應(yīng)的觀察和護(hù)理

低血糖是胰島素治療中最易發(fā)生的并發(fā)癥,當(dāng)胰島素用量過(guò)大或胰島素注射后未能按時(shí)進(jìn)餐,或餐前運(yùn)動(dòng)量過(guò)大均可發(fā)生。葡萄糖是腦唯一可利用的能量來(lái)源,低血糖時(shí)腦組織容易被損傷,可產(chǎn)生永久性腦功能障礙[7],故應(yīng)注意預(yù)防。在滴注胰島素過(guò)程中,要定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的滴速,并向患兒家長(zhǎng)講解低血糖反應(yīng)的癥狀及應(yīng)對(duì)措施,同時(shí)加強(qiáng)巡視,注意詢問(wèn)患兒有無(wú)心慌、頭暈、冷汗、饑餓等癥狀出現(xiàn),以便及早發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。本組患兒無(wú)1例發(fā)生低血糖。

2.7 快速血糖監(jiān)測(cè)的護(hù)理

快速血糖測(cè)定是糖尿病酮癥酸中毒治療中的基礎(chǔ)和重要環(huán)節(jié),其準(zhǔn)確性直接影響到疾病的診斷、治療和護(hù)理[8]。為患兒測(cè)血糖前應(yīng)做好必要的宣傳工作,指尖有許多神經(jīng)末梢,采血時(shí)會(huì)有些痛,使用無(wú)名指指尖兩側(cè)進(jìn)行采血,因?yàn)檫@些部位神經(jīng)末梢較少,疼痛感減輕。應(yīng)避免取血部位太靠近指甲,因可增加感染的危險(xiǎn)性。采血部位應(yīng)選擇未輸液肢體的指端采血,以確保測(cè)得值的準(zhǔn)確性。采血時(shí)手心向下,點(diǎn)刺處應(yīng)處于手指最低點(diǎn),自然流出血液,使血珠呈綠豆大小為最佳。避免用力擠血和過(guò)分按摩,因?yàn)橛昧D血時(shí)會(huì)擠出較多的組織液而將血液稀釋,導(dǎo)致所測(cè)值假性偏低[9]。需監(jiān)測(cè)血糖值的患兒在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)相對(duì)固定在1個(gè)手指指端采血,以便作出準(zhǔn)確判斷。

2.8 心理護(hù)理

在采取綜合治療的同時(shí),著重加強(qiáng)患兒的心理支持、精神疏導(dǎo),給患兒更多的關(guān)懷和安慰,使其正確對(duì)待疾病,改善不良情緒,積極配合治療,提高其治療的依從性。另外,通過(guò)健康教育,普及有關(guān)糖尿病知識(shí),說(shuō)明糖尿病是可以治療的疾病,提高患兒及其家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平和自我保健意識(shí),使其掌握控制血糖的非藥物方法,增加患兒應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的各種不良反應(yīng)的方法,以減少疾病帶來(lái)的軀體、精神、心理影響,從而提高患者的生存質(zhì)量[10]。

2.9 運(yùn)動(dòng)療法及護(hù)理

在血糖得到控制后,根據(jù)患兒的具體情況,制定運(yùn)動(dòng)的種類、運(yùn)動(dòng)量和激烈程度,使患兒及家長(zhǎng)充分了解參加運(yùn)動(dòng)的重要性及意義?；純耗挲g小,自律性差,玩起來(lái)常無(wú)節(jié)制,如無(wú)家長(zhǎng)控制,有誘發(fā)運(yùn)動(dòng)后低血糖的可能,故應(yīng)叮囑家長(zhǎng)要有效掌握患兒的運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)和時(shí)間,讓患兒盡量能做到每天定時(shí)定量的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)必須做好胰島素用量和飲食調(diào)節(jié),運(yùn)動(dòng)前減少胰島素用量或加餐,并準(zhǔn)備好食品以備出現(xiàn)低血糖時(shí)食用。另外,糖尿病患兒參加運(yùn)動(dòng)應(yīng)結(jié)伴而行,不要單獨(dú)活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)后作好皮膚清潔護(hù)理也很重要。

2.10 其他護(hù)理

保持口腔清潔,幫助患兒行口腔護(hù)理,每次進(jìn)餐后要漱口,早晚用軟毛刷刷牙?；純撼龊馆^多時(shí),除給患兒多飲水外,并用溫?zé)崦砑皶r(shí)擦凈汗液,保持床鋪及衣服的清潔干燥。對(duì)多尿的患兒應(yīng)及時(shí)提供便盆,并協(xié)助排尿,因尿糖高可刺激會(huì)陰部可引起患兒痛癢不適,需用溫水清洗局部2～3次/d。如患兒尿失禁,易污染床單不能準(zhǔn)確記錄尿量,可留置尿管。要教育患兒皮膚瘙癢時(shí)不要用力抓撓,可用溫水擦洗。及時(shí)給患兒剪指(趾)甲,以免抓傷皮膚。

2.11 出院指導(dǎo)

患兒酮癥糾正,血糖逐步平穩(wěn),病情好轉(zhuǎn),為了適應(yīng)出院后的新生活,要向家長(zhǎng)講解低血糖急救措施以及自測(cè)尿糖、血糖及注射胰島素的方法,講解胰島素使用的注意事項(xiàng),囑不可自己隨意加減胰島素的劑量,并要定期門診隨訪等?；純撼鲈簳r(shí),家長(zhǎng)已能復(fù)述糖尿病的一般知識(shí)。囑患兒外出時(shí)應(yīng)攜帶卡片,卡片上注明姓名、年齡、家長(zhǎng)聯(lián)系電話、疾病名稱、胰島素注射量、急救方法等,并將卡片置于明顯處。鼓勵(lì)患兒正常上學(xué)讀書,以免與同齡人產(chǎn)生距離,并使其建立正常生活的信心。生活要有規(guī)律,避免過(guò)度勞累,要勤換內(nèi)衣,鞋襪平整、寬松,保持皮膚清潔。

[1]馬冠生.我國(guó)兒童少年?duì)I養(yǎng)與健康狀況[J].中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生,2006,27(7):553.

[2]祝益民.咳嗽腹痛酸中毒[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2006,13(4):389.

[3]胡至美,江戴芬,諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:2042.

[4]江俊霞,閆曉云,張 謙.輸液泵輸液治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床探討[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2006,4(12)(上):17.

[5]易 璜.1型糖尿病患兒應(yīng)用胰島素泵的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(8):758.

[6]余學(xué)麗,郭 帥.1例糖尿病酮癥酸中毒患兒的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(10):770.

[7]王明芽,陳秀麗,陳淑文.糖尿病酮癥酸中毒患兒的搶救與護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,18(11):301.

[8]王 沖,王欣然.快速血糖測(cè)定的護(hù)理進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(9):73.

[9]劉桂玲.不同采血方法對(duì)快速血糖測(cè)定儀血糖測(cè)量值的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,25(4):427.

[10]劉秀英,張毓洪,喬 慧,等.36例1型糖尿病患兒生存質(zhì)量調(diào)查研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,28(4):310.