謝美玲

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇連云港,222002)

垂體瘤是一種良性的顱內(nèi)腫瘤,來源于腺垂體,是蝶鞍內(nèi)的腦垂體細胞瘤。該病發(fā)生率較高,約占顱內(nèi)腫瘤的12%,以中年人多見,男女比例無明顯差異[1]。近年來,經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤有被廣泛應用和普及的趨勢,它具有手術創(chuàng)傷小、周圍組織損傷少、并發(fā)癥少、患者平均住院日縮短、住院費用降低、頭面部無切口、無需剃發(fā)等優(yōu)點[2]?，F(xiàn)將50例經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤圍手術期護理體會報告如下。

1 臨床資料

本科自2006年6月至2009年3月共手術治療50例垂體瘤患者,其中男28例,女22例,年齡30～59歲,頭痛14例,視力下降、視野缺損 6例,閉經(jīng)4例,性功能減退3例,面容粗獷、肢端肥大23例,均經(jīng)頭顱CT及核磁共振成像確診為垂體瘤,采用經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤。

手術時行全麻氣管插管,安置顯微鏡,用擴張器緩慢將術側(cè)鼻腔撐大,在軟骨與骨性鼻中隔交界處黏膜上縱切一小口,分離骨性鼻中隔兩側(cè)黏膜后放入擴張器,切除骨性鼻中隔,剝除蝶竇黏膜,擴張器深入于蝶竇內(nèi)。鑿開鞍底骨質(zhì),并用萬向鉗或椎板鉗擴大鞍底骨窗顯露至1.5 cm,長針試穿刺排除可能的動脈瘤后“+”形切開硬膜,緩慢并完全刮出瘤組織并徹底止血,蝶竇腔采用明膠海綿填塞,術畢取出擴張器,兩側(cè)鼻腔內(nèi)分別填塞碘仿紗條,術后3d拔除。術后16例并發(fā)尿崩癥,4例并發(fā)腦脊液鼻漏,經(jīng)醫(yī)治及精心護理均康復出院。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:垂體瘤患者由于內(nèi)分泌紊亂,造成生理、心理壓力很大。護理人員應態(tài)度和藹,關心尊重患者,多與患者交談,避免任何傷害患者自尊心的言行。向患者介紹手術的必要性及此種手術方法的微創(chuàng)、安全等優(yōu)點,讓患者了解良性垂體瘤較好的預后。

飲食:指導患者進食高熱量、高蛋白、富含維生素飲食,以增強機體抵抗力。吸煙及飲酒患者勸其戒煙酒。術前晚 22∶00開始禁食、水。

鼻腔準備:術前嚴格執(zhí)行鼻腔準備工作,對預防術后感染尤為重要。術前3 d用氯霉素眼藥水滴雙側(cè)鼻腔4次/d。術前1 d修剪鼻毛,清潔鼻腔,同時觀察有無鼻腔充血、畸形等,剪鼻毛時動作要輕柔,勿損傷鼻黏膜。積極預防患者感冒,以免引起手術感染及術中、術后打噴嚏。

協(xié)助醫(yī)生完成必要的術前常規(guī)化驗、內(nèi)分泌學檢測等。

2.2 術后護理

嚴密監(jiān)測患者神志、瞳孔及生命體征變化情況:意識、瞳孔及生命體征的變化是顱腦手術觀察的首要方面。病房護士與麻醉師交接,詳細詢問患者術中情況,呼喚患者姓名,壓迫患者眼眶及疼痛刺激患者,判斷患者的意識狀態(tài)。使用聚光手電筒測量患者雙側(cè)瞳孔大小及對光反射情況。給予患者吸氧,連接心電監(jiān)護儀。隨時觀察雙側(cè)瞳孔大小及對光反射是否靈敏,認真及時做好記錄。待生命體征平穩(wěn)后逐漸減少觀察次數(shù)。

體位:全麻清醒后平臥位,床頭抬高 15°,以減輕頭面部充血,同時也可使顱內(nèi)組織因重力作用向下緊壓硬膜切口處,利于愈合,減少腦脊液鼻漏的發(fā)生。術后2～3 d待生命體征平穩(wěn)后可過度為半臥位,有利于鼻腔滲血液流出。

口鼻腔護理:由于術后患者雙側(cè)鼻腔填塞碘仿紗條,呼吸僅限于口腔,加之由口吸氧,患者易出現(xiàn)口腔干燥、口唇干裂癥狀。給予口腔護理2次/d,并用食用香油或醫(yī)用石蠟油涂抹口唇,形成保護層。鼻腔碘仿紗條取出后,若滲出無色、無味、透明液體,應考慮為腦脊液鼻漏的可能,及時將分泌物送檢。為了減輕鼻黏膜腫脹, 使用2%呋麻滴鼻液滴鼻1 次/2 h 。

視力、視野的觀察:大型垂體腺瘤的患者,術后對視力、視野需進行再觀察,可評估治療效果及術后的顱內(nèi)變化。當視力、視野障礙發(fā)生突然性加重時,要考慮顱內(nèi)是否有再出血。

飲食護理:術后禁食6 h后可進流食,加強營養(yǎng),增強患者抵抗力。不宜進過硬、過實及辛辣刺激性飲食。術后2 d可進半流食,給予高熱量、高蛋白、富含維生素飲食,保持大便通暢。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

尿崩癥:是垂體瘤術后最常見的并發(fā)癥。尿量>200 mL/h或尿量>4 000 mL/24 h診斷為尿崩癥,臨床上多為一過性,主要是因為術中牽拉或損傷了垂體后葉或垂體柄,抗利尿激素(ADH)分泌反射性減少所致。一旦發(fā)生尿崩癥,隨之而來的水電解質(zhì)失衡是必然現(xiàn)象[3]。術后1周內(nèi)嚴密監(jiān)測尿色、每小時尿量、尿比重及24 h出入量,量出為入,每日出入量保持平衡。尿崩癥患者應定時測量血電解質(zhì),及時向醫(yī)生匯報結(jié)果,為補液提供依據(jù)。彌凝是目前較為有效的抗利尿藥,劑量和用法根據(jù)尿量調(diào)節(jié),隨著尿量的減少,緩慢減量至停藥。給藥的同時,應滿足患者的飲水量。本組并發(fā)尿崩16例,均因發(fā)現(xiàn)早,治療早,患者很快恢復正常。

腦脊液鼻漏:腦脊液鼻漏多因手術中撕破鞍上池蛛網(wǎng)膜囊所致,其急性期呈血性,以后呈無色透明液體?；颊呷〈差^抬高30°斜坡臥位借重力作用使腦組織向下壓緊硬腦膜切口處,促其愈合,防止腦脊液漏的發(fā)生[4-5]。囑患者勿用力咳嗽及大便,因劇烈咳嗽及大便時,均可引起顱內(nèi)壓增高,從而加重腦脊液鼻漏。保持鼻腔清潔,嚴禁堵塞,禁止沖洗、滴藥,避免用力咳嗽、擤鼻,禁從鼻腔吸氧、吸痰或插胃管,以免逆行感染[6-7]。

2.4 出院指導

出院前1 d對患者進行出院健康教育,指導患者定期復查。根據(jù)醫(yī)囑指導患者出院后服藥方法及注意事項等。有尿崩史者教會患者記錄24 h尿量,血糖不正常者隨時檢測快速血糖,注意飲食調(diào)節(jié)及必要的降糖治療。為避免發(fā)生腦脊液鼻漏及感染,勿挖鼻孔。如鼻腔有清亮液體流出,應及時就診。囑患者加強營養(yǎng),增強體質(zhì),3個月內(nèi)避免重體力勞動[8]。

[1] Liu J K,Dask,Weiss M H,et al.The history and evolution of trassphenoidal Surgery[J].J Neruosurg,2001,95(2):1083.

[2] 孫建新.經(jīng)單鼻孔窺鏡下垂體瘸切除術[J].中國徼侵襲神經(jīng)外科雜志,2003,8(2):83.

[3] Ciricl,Ragina,Baumgatner C,et al.Complieations of trassphenoidal surpery results of antionalsurver,review of the literature,and personal experience[J].Neurosurgery,1997,40(2):225.

[4] 劉 霞,王知蘭.經(jīng)單鼻一蝶竇入路垂體腺瘤切除術的護理[J].齊魯醫(yī)學雜志,2004,19(3):270.

[5] 馬廉亭.實用神經(jīng)外科手冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:413.

[6] 張 龍,汪新華,宋蓮淑,等.經(jīng)單鼻孔—蝶竇入路切除垂體瘤[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2006,5(3):262.

[7] Ishibashi A,Yokokura Y.Asymptomatic hyponaturemia in apatient with mild head injury due to syndrome of inappropriate diuretic hormone-acase report[J].Kurt-mc M ed J,1999,46(2):123.

[8] 龐藍英,杜 蕓,黎 艷,等.經(jīng)口鼻蝶入路垂體瘤切除術病人的圍手術期護理[J].護士進修雜志,2007,22(6):526.