王 琳,吉冬麗

(江蘇省南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,江蘇南通,226361)

原發(fā)性腹膜后腫瘤(PRT)主要來自腹膜后間隙的脂肪、疏松結(jié)締組織、筋膜肌肉、血管神經(jīng)、淋巴組織以及胚胎殘留組織,臨床少見,分良性和惡性2種,約80%的原發(fā)性腹膜后腫瘤是惡性[1]。目前手術(shù)是治療腹膜后腫瘤的主要方法,因其常侵及腸、腎、膀胱等重要器官及大血管,一般需聯(lián)合多臟器切除,術(shù)后要求全面性、針對性、特異性護(hù)理。本院于2003年7月至2008年7月收治了PRT患者14例,現(xiàn)將該病圍手術(shù)期護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

本組14例患者中,男性9例,女性5例;年齡38～67歲,平均 56.4歲;初發(fā) 10例,復(fù)發(fā)4例;病程20d～3年。主要癥狀是腹部包塊和腹痛,其他包括腹脹、發(fā)熱、貧血、消瘦等。14例患者中完整切除7例,聯(lián)合臟器切除5例,部分切除1例,因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移僅行活檢1例。腫瘤病理學(xué)類型:脂肪肉瘤5例,平滑肌肉瘤4例,纖維肉瘤3例,惡性神經(jīng)鞘瘤1例,間葉肉瘤1例。手術(shù)后并發(fā)腹腔出血1例,腸瘺1例,急性應(yīng)激性潰瘍出血1例,經(jīng)過積極的治療和精心的護(hù)理后出院,但延長了住院時間8～10 d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:腹膜后腫瘤瘤體巨大,與多種臟器或血管緊密粘連,手術(shù)復(fù)雜,部分患者為復(fù)發(fā)腫瘤,有過手術(shù)史,患者往往擔(dān)心腫瘤是否能完全切除,對術(shù)后恢復(fù)、疼痛、復(fù)發(fā)等產(chǎn)生焦慮。作者采用個體化心理護(hù)理,區(qū)別對待患者情況進(jìn)行溝通。對于初次入院患者,解釋手術(shù)是PRT治療的最有效的途徑,對于PRT術(shù)后復(fù)發(fā)的患者,用實(shí)例向患者解釋PRT多次手術(shù)的必要性和可行性,調(diào)整患者情緒,以良好的心理狀態(tài)完成術(shù)前準(zhǔn)備。

術(shù)前健康教育:戒煙。吸煙者呼吸道纖毛活性顯著下降,可減輕纖毛對粘液的清除能力,影響排痰。同時,吸煙對傷口感染有間接或直接作用[2],長期吸煙能明顯減低肺功能,而早期戒煙可以使受損的肺功能得以改善和恢復(fù)[3]。患者如患有呼吸系統(tǒng)疾病,術(shù)前應(yīng)予霧化吸入,必要時應(yīng)用抗生素。

腸道準(zhǔn)備:做好充分的腸道準(zhǔn)備,促進(jìn)胃腸排空,避免脹氣,有利于手術(shù)操作,減少術(shù)中污染,術(shù)前應(yīng)向患者講述腸道準(zhǔn)備的意義,取得患者配合。在選擇清腸藥物上,作者認(rèn)為不宜使用甘露醇溶液作為此類手術(shù)的清腸劑,因甘露醇屬于高分子糖類聚合物,在腸道被大腸桿菌分解產(chǎn)生大量氣體而影響術(shù)中操作。胡愛翠等[4]經(jīng)研究認(rèn)為口服甘露醇的患者雖然糞便少,但腸道積氣多,以致出現(xiàn)氣體偽影,影響占位清晰度和目標(biāo)顯示。另有報道藥物導(dǎo)瀉配合使用胃腸動力藥可明顯減少胃腸道準(zhǔn)備所需的飲水量,效果佳[5]。因此,本組病例采用手術(shù)前3 d始予少渣飲食,手術(shù)前日改流質(zhì),下午口服酚酞片2片加西沙比利2片,晚餐后30 min服30%硫酸鎂100 mL,30 min后再飲水500～1 000 mL的方法進(jìn)行術(shù)前清腸,效果良好,均未引發(fā)不良后果。

其他準(zhǔn)備:患者體質(zhì)一般較差,多數(shù)存在食欲下降、貧血、發(fā)熱、體重減輕等,因此,應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理,采取保護(hù)性措施,避免劇烈活動,給予臥床休息,取舒適體位如半臥位,必要時吸氧;加強(qiáng)營養(yǎng),糾正低蛋白血癥;訓(xùn)練床上排便、翻身、深呼吸、有效的咳嗽排痰方法及腹肌鍛煉;按腹部手術(shù)常規(guī)備皮、配血,術(shù)前備血應(yīng)充足(大于 2 000 mL)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

病情觀察:術(shù)后患者均進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察生命體征,詳細(xì)記錄24 h出入量,做好中心靜脈壓、生化及血?dú)獗O(jiān)測,及時調(diào)整輸液速度及量,注意血容量的補(bǔ)充,包括全血、血漿等,注意觀察切口敷料的滲血、滲液情況,保持敷料清潔、干燥。術(shù)后 h生命體征平穩(wěn)后,取低半臥位,術(shù)后24 h病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房。

疼痛護(hù)理:圍手術(shù)期的疼痛可產(chǎn)生一系列的生理干擾[6],使患者出現(xiàn)失眠、焦慮、易怒、免疫功能降低。限制咳嗽、深呼吸及早期活動,以防妨礙機(jī)體的康復(fù)。應(yīng)及時評估疼痛,了解疼痛的部位、性質(zhì)、時間及注意觀察有無切口疝或腹內(nèi)疝的發(fā)生。目前普遍應(yīng)用術(shù)后經(jīng)保留的硬膜外導(dǎo)管接微量注射泵持續(xù)椎管內(nèi)注入鎮(zhèn)痛藥的方法,其鎮(zhèn)痛效果好。在使用過程中應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血滲液,鎮(zhèn)痛泵管道有無打折、脫出,有無呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生。但也有部分患者鎮(zhèn)痛效果不滿意,在排除導(dǎo)管扭曲、脫落、阻塞等原因后增加藥物劑量,同時用同情、理解的態(tài)度去關(guān)愛、鼓勵和支持患者,耐心傾聽其主訴,有效地緩解了患者疼痛。

管道護(hù)理:腹膜后腫瘤切除由于手術(shù)創(chuàng)面大、滲血多,為了減輕術(shù)后腹脹及吻合口的張力,排出腹腔內(nèi)積血、積液,了解有無大出血及切除臟器殘端或吻合口瘺的發(fā)生,常需要留置胃管、腹腔引流管、尿管等?；颊吡糁梦腹芷陂g應(yīng)保持有效的負(fù)壓吸引,及時清除鼻腔分泌物,進(jìn)行口腔護(hù)理,從鼻孔沿胃管滴入石蠟油2～4 mL,給予超聲霧化吸入處理以減輕咽喉疼痛,咳嗽等癥狀,提高患者對胃管的耐受性,一般術(shù)后2～3 d,胃腸功能恢復(fù)后可拔除胃管。腹腔引流管根據(jù)術(shù)中情況常需要留置4～7 d,術(shù)后應(yīng)注意保持各引流管通暢,觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量,妥善固定。如發(fā)現(xiàn)引流量增加,引流液的顏色和性質(zhì)似腸道物,體溫持續(xù)超過38℃,伴有腹痛、肌緊張且白細(xì)胞升高,應(yīng)考慮吻合口瘺的發(fā)生[7]。術(shù)后尿管一般留置1～3 d,留置尿管期間使用0.05%碘伏溶液擦洗尿道口周圍皮膚及尿道口近端尿管,2次/d,并保持導(dǎo)尿管的通暢,避免扭曲折疊,尿袋高度不得高于膀胱水平,防止尿液逆流引起感染。

術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:PRT與腹膜后重要臟器和血管緊密相連,致手術(shù)復(fù)雜,創(chuàng)傷大,極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如術(shù)后出血、感染、吻合口瘺、應(yīng)激性潰瘍、靜脈血栓、多臟器功能衰竭等。因此,術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。①出血:腹膜后腫瘤切除后,由于創(chuàng)面大,因此會有大量滲血,如切口滲血較多,腹腔引流液>200 mL/h,顏色鮮紅或伴有血凝塊,脈搏>100次/min,提示有活動性出血。本組病例中1例術(shù)后2h引流液約800mL,呈鮮紅色,脈搏110次/min,血壓90/60 mmHg,立即匯報醫(yī)生,迅速建立兩路靜脈通道,快速補(bǔ)充血容量,積極術(shù)前準(zhǔn)備后予再次手術(shù)止血;②感染:密切監(jiān)測體溫,觀察腹部體征以及引流液的性狀,及時發(fā)現(xiàn)腹膜后感染癥狀,及時沖洗引流,并根據(jù)引流液的細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)選用抗生素。另外應(yīng)注意觀察有無肺部感染,加強(qiáng)術(shù)后呼吸道的管理,包括保持呼吸道通暢,定期翻身、拍背,鼓勵患者有效咳嗽排痰;③腸瘺:腹膜后腫瘤手術(shù)聯(lián)合臟器切除器官最常見的是腸,其次為腎、脾、輸尿管等[8]。腸瘺為術(shù)后常見并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察腹腔引流管中引流液的顏色、性質(zhì)及量。如引流液呈蛋花樣,顏色偏黃,提示為大量膽汁胰液,為高位腸瘺。本組病例中1例術(shù)后第7天并發(fā)高位腸瘺,立即通知醫(yī)生,配合醫(yī)生進(jìn)行腹腔雙套管沖洗,以稀釋溢出的腸液,減少腸液對瘺口周圍組織的侵蝕,利于炎癥、水腫消退、肉芽組織生長,經(jīng)過充分的沖洗引流,7 d后瘺口愈合;④應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)激性潰瘍是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下,特別是在大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克等情況下發(fā)生的急性上消化道粘膜損害。術(shù)后應(yīng)密切觀察胃液引流情況,正常胃液為草綠色或白色,如胃管內(nèi)引流出大量鮮紅色液體,提示有胃出血。本組病例中1例術(shù)后第3天,發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血,及時匯報并配合醫(yī)生治療,用腎上腺素1 mg+冰生理鹽水50 mL分次胃管內(nèi)注入,并密切觀察脈搏、血壓的變化,準(zhǔn)確記錄出血量及性狀,經(jīng)止血支持治療后10 h出血明顯減少,24 h后出血停止;⑤靜脈血栓:因術(shù)中術(shù)后出血較多而大劑量地使用止血藥物,腫瘤患者血液呈高凝度狀態(tài),創(chuàng)傷疼痛所致患者臥床時間長是導(dǎo)致靜脈血栓的主要原因,因此術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者活動四肢、翻身,在病情允許的情況下盡早下床活動。如出現(xiàn)下肢腫脹疼痛應(yīng)做下肢血管彩色多普勒超聲,以便及早發(fā)現(xiàn)靜脈血栓,發(fā)生下肢靜脈血栓應(yīng)抬高下肢,嚴(yán)禁按摩,防止栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞。

飲食指導(dǎo):患者術(shù)后留置胃管期間,靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)如白蛋白、血漿氨基酸、脂肪乳。腸道恢復(fù)通氣后拔除胃管,可進(jìn)少量清淡流質(zhì)食物如菜湯、米湯、果汁等,如無腹脹、嘔吐,次日可進(jìn)半量半流質(zhì)食物如肉末、粥、米粉、面條、餃子等,注意少量多餐,以后逐漸恢復(fù)到全量普通飲食。早期應(yīng)避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){及過甜的液體等產(chǎn)氣食物,應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)的補(bǔ)充,給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。

康復(fù)指導(dǎo):術(shù)后鼓勵患者早期下床活動,促進(jìn)腸蠕動恢復(fù),減輕腹脹,防止術(shù)后腸粘連,出院后個月內(nèi)避免重體力勞動,合理安排生活,保持心情舒暢。針對本病具有完全切除率低,術(shù)后復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn),指導(dǎo)患者術(shù)后定期隨診復(fù)查,一般術(shù)后應(yīng)3個月、6個月、1年各復(fù)查1次,以后每年復(fù)查。

1] 吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:989.

[2] Hoogendoom J M,Van der,WerkenC.The adverse effects of snoring on healing of open tibial fractures[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2002,146(35):1640.

[3] Murry R P,Anthouisen N R.Effects of multip le attemp ts to quit smoking and relapses to smoring on pulmonary function[J].J ClniEpi-demiol,1998,51(12):1317.

[4] 胡愛翠,楊宗意.四種瀉藥在腸道準(zhǔn)備中的效果比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(6):414.

[5] 尹忠元,李風(fēng)輝,蘇國兵.腸道準(zhǔn)備研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(16):80.

[6] 顧 沛.外科護(hù)理學(xué)(二)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:11.

[7] 程一霓,黃華蘭,邱惠玉,等.腹部手術(shù)并發(fā)癥粘連性腸梗阻的臨床觀察及護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(11):4.

[8] 蔣國勤,劉根壽.原發(fā)性腹膜后腫瘤30例報道[J].臨床外科雜志,1999,7(5):81.