馮 鵬，侯書健，劉亞平，趙英波

隨著車輛及機(jī)械化作業(yè)程度的增加，交通事故傷及機(jī)械事故傷的患者逐漸增加，創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性也更加嚴(yán)重復(fù)雜，創(chuàng)傷造成的骨外露及皮膚壞死患者亦不少見，由于小腿遠(yuǎn)端及足踝部的獨(dú)特解剖特點(diǎn)，臨床修復(fù)中帶來很大困難。筆者自1999年至今，切取以腓腸神經(jīng)遠(yuǎn)端蒂為血供的逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管（?。┢ぐ晷迯?fù)足踝部骨髓炎并軟組織缺損患者38例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組共38例。男30例，女8例；年齡最大66歲，最小2歲；其中軍人10例，非軍人28例。修復(fù)部位：小腿下端25例，足跟部8例，足踝部5例。病因：皆為創(chuàng)傷所致，其中小腿中下1/3骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死鋼板外露10例，Pilon骨折術(shù)后鋼板外露3例，跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后鋼板外露5例，切取皮瓣最大面積 20 cm×10 cm，最小3cm×2 cm，皮瓣均設(shè)計(jì)成乒乓球拍狀，帶2 cm寬皮蒂明道轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 以外踝上1～3 cm處為皮瓣反折點(diǎn)（術(shù)前最好用多普勒探測皮瓣皮動(dòng)脈穿支的情況）測量此點(diǎn)至創(chuàng)面的距離，設(shè)計(jì)比此距離長1 cm切取皮瓣血管蒂的長度。以外踝至跟骨連線的中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)的連線為切取皮瓣的軸線（沿淺靜脈及皮神經(jīng)干的任何部位均可設(shè)計(jì)皮瓣），以此線為中心，根據(jù)創(chuàng)面的大小設(shè)計(jì)皮瓣切取范圍，皮瓣設(shè)計(jì)成乒乓球拍狀，切取的皮瓣要比實(shí)際創(chuàng)面大1～2 cm。取皮瓣蒂部帶寬2 cm的皮膚，以保證蒂部的寬松，可先切開蒂部皮膚，沿真皮下向兩側(cè)各分離0.5 cm，再沿其后方切開皮下組織及深筋膜，沿深筋膜深面向前銳性分離，便可清楚的看到從肌間隔發(fā)出的皮支穿動(dòng)脈，根據(jù)神經(jīng)血管蒂的部位重新調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)的部位，確保神經(jīng)血管蒂在皮瓣的中心位置。進(jìn)一步辨認(rèn)從肌間隔發(fā)出的皮支動(dòng)脈，保護(hù)好較粗的一組為皮瓣供血?jiǎng)用}，然后再沿皮瓣四周全層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，對創(chuàng)面處有死腔者，可同時(shí)切取部分腓腸肌肌肉，沿深筋膜深面銳性完全游離皮瓣至外踝后血管蒂處，將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，逆行旋轉(zhuǎn)至創(chuàng)面處，皮下放半管引流，縫合皮膚，供區(qū)取中厚皮片打包植皮。

1.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后抬高患肢30～60°，以利靜脈回流；②按顯微外科術(shù)后觀察及處理常規(guī)，嚴(yán)密觀察皮瓣的血循環(huán)情況；③及時(shí)觀察引流管通常情況，保持引流管通常，3～5 d引流物少于40 ml/d時(shí)拔出引流管。

2 結(jié) 果

本組38例，除1例皮瓣因供區(qū)皮膚有挫傷而致部分壞死外，其余皮瓣全部成活。經(jīng)1～3年的隨訪，治療效果滿意。

3 討 論

3.1 關(guān)于靜脈回流問題 關(guān)于逆行皮瓣的靜脈回流問題已有較多的研究，Lin[1]和Timmons等[2]曾先后提出“迷路式回流”和“瓣膜關(guān)閉不全”的理論。Torri等[3]的研究進(jìn)一步證實(shí)上述兩種機(jī)制都存在，對靜脈回流發(fā)揮著重要作用。Del.Pina曾對皮神經(jīng)的靜脈逆行回流作過專門的研究，他認(rèn)為皮神經(jīng)血液回流主要通過與相鄰的皮下靜脈周圍存在的靜脈叢而回流的，這些小靜脈無靜脈瓣，圍繞在皮下靜脈的周圍并與其相交通，并且有部分靜脈屬支與皮膚的穿靜脈及深筋膜的靜脈叢相互聯(lián)系。張世民等[4]指出，遠(yuǎn)端蒂中的淺靜脈不能幫助靜脈回流，對皮瓣的成活有害無益。本組皮瓣均以外踝尖上1～3 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，除1例皮瓣部分壞死外，其余皮瓣全部成活，皮瓣部分壞死的主要原因?yàn)楣﹨^(qū)皮下組織損傷引起，筆者認(rèn)為皮瓣成活的關(guān)鍵是皮瓣蒂部的處理，帶2 cm的皮蒂可增加蒂部的寬松度，蒂部松緊適宜是皮瓣成活的關(guān)鍵。

3.2 關(guān)于復(fù)合組織瓣的切取問題 自1992年Masquelet等[5]報(bào)道了遠(yuǎn)端腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣的成功經(jīng)驗(yàn)后，該皮瓣在小腿遠(yuǎn)端和/或足踝部創(chuàng)傷性軟組織缺損的修復(fù)應(yīng)用中愈來愈顯示出其優(yōu)越性，獲得了臨床的廣泛應(yīng)用。但因其皮瓣厚薄均勻平展，難以滿足創(chuàng)面修復(fù)中因骨髓炎骨缺損殘腔填充的需要。2001年Le Fourn和AI-Qattan通過解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，深層的腓腸肌血管與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管束之間亦有交通吻合，切取帶腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌的皮瓣，肌肉瓣血運(yùn)良好，切取逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管肌皮瓣，可充分利用肌肉代謝率高，抗感染力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)來充填空腔。筆者根據(jù)以上解剖學(xué)特點(diǎn)，切取帶腓腸肌部分外側(cè)頭肌肉的腓腸皮神經(jīng)遠(yuǎn)端蒂肌筋膜皮瓣修復(fù)跟骨及脛骨骨髓炎創(chuàng)面8例，皮瓣全部成活。

本術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①利用外踝尖上1～3 cm處的穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)修復(fù)足踝部創(chuàng)面，營養(yǎng)血管皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移，進(jìn)一步減少了對小腿供區(qū)的損害[6]；②該皮瓣血供可靠，部位表淺，切取方便，手術(shù)操作簡單，無需吻合血管，成活率高；③急診一期消滅創(chuàng)面，減少了肌肉、肌腱粘連，有利于肢體功能的恢復(fù)；④手術(shù)一次成功，減輕了患者多次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；⑤急診切取皮瓣，解剖層次清楚，便于切取，并且可以早期封閉組織缺損，促進(jìn)傷口愈合，而且還可以防止感染。

[1]Lin SD，Lai CS，Chiu CC.Venous drainage in the reverse forearm flap[J].Plast Reconstr Surg，1984，74(4)：506-512.

[2]Timmons MJ，William Harvey.Reverse flow through the valves of forearm veins[J].Lancet，1984，2(8399)：394-395.

[3]Torii S，Namiki Y，Mori R.Reverse-flow island flap:clinical report and venous of drainage[J].Plast Reconstr Surg，1987，79(4):600-609.

[4]張世民，徐達(dá)川，范希玲，等.帶皮神經(jīng)及其營養(yǎng)血管的皮瓣[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，1996，14（4）：313－315.

[5]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg，1992，89(6)：1115-1121.

[6]林松慶，張發(fā)惠，張朝春.低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)踝足部軟組織缺損.中華顯微外科雜志，2005，28：122－124.