陜西省人民醫(yī)院眼科(西安 710068)李 嬋 王亞娟

我院于 2008～2009年在顯微鏡下修復淚小管斷裂傷 15例,取得滿意效果,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組淚小管斷裂傷 15例。其中男 9例,女 6例,年齡 10～ 45歲,手術前受傷時間 2～ 96h。 損傷大多局限在內(nèi)眥部 ,且均不伴眼球破裂傷。新鮮傷口一期縫合 11例 ,傷口已縫合或已愈合行二期吻合 4例。顯微鏡下尋找下淚小管斷端,行淚小管吻合術。

2 手術方法

2.1 麻醉方法 用慶大霉素生理鹽水沖洗傷口,1‰腎上腺素+1%地卡因棉片收縮、麻醉鼻腔黏膜,2%利多卡因+0.75%布比卡因篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)麻醉。盡量不做傷口浸潤麻醉,以免局部腫脹,增加手術困難。

2.2 尋找淚小管鼻側(cè)斷端 縫線牽引傷口周圍組織充分暴露傷口,尋找鼻側(cè)淚小管斷端。先將淚小點側(cè)傷口拉向鼻側(cè),使創(chuàng)口按解剖關系閉合,以大致確定鼻側(cè)斷端的可能位置。大部分病例均在顯微鏡直視下尋找淚小管斷端,其外觀呈粉紅色,發(fā)現(xiàn)后可用鈍頭針沖洗注水證實。對斷端距淚小點過長及直視下尋找困難者,即采用馬尾針自上淚小點進入旋轉(zhuǎn)進入淚囊,自下淚小管鼻側(cè)斷端穿出。

2.3 插入淚小管支撐物 擴張下淚小點,自下淚小點將直徑 1mm的硬麻外導管(帶管芯)插入并進入鼻側(cè)斷端,拔出鋼絲芯,用生理鹽水沖洗證實無誤。將兩側(cè)淚小管斷端用 6-0無損傷縫線相吻合,用 8-0或 9-0無損傷縫線沿義管兩側(cè)縫合淚小管壁 3～ 4針。依次縫合眼輪匝肌,皮下組織和皮膚。將麻醉導管固定于下瞼眶緣處,單眼包扎。

2.4 術后護理 術后應用抗生素,常規(guī)換藥,局部點抗生素眼藥水。鼻腔內(nèi)滴呋喃西林麻黃素。6～ 7d拆除皮膚縫線,術后每天用抗生素液沖洗淚道。1周后每周沖洗 1次。3～ 6個月拔管。拔管后立刻沖洗淚道,1～ 2周后再各沖洗 1次。隨訪 1年,淚道沖洗通暢者為治愈,通而不暢者為好轉(zhuǎn),不通者為無效。

3 療效標準[1]①治愈:溢淚癥狀消失,淚道沖洗通暢。②好轉(zhuǎn):有時溢淚,淚道沖洗通而不暢。③無效:溢淚同術前,淚道沖洗不通。

結(jié) 果

本組病例經(jīng) 3～ 18個月隨訪觀察,15例病人中治愈 11例,好轉(zhuǎn) 3例 ,無效 1例,成功率為 93.33%,其中 11例新鮮淚小管斷裂吻合成功,4例陳舊性淚小管斷裂吻合成功 3例。常見并發(fā)癥為淚點龜裂或者淚點不在淚湖中,造成術后流淚,但沖洗淚道通暢。

討 論

淚小管斷裂是常見的眼外傷,在淚小管吻合術中,掌握好手術時機是成功的關鍵之一。新鮮的淚小管斷裂應積極在受傷當日進行,力求在功能及解剖上達到一期修復;個別患者因同時伴有頭部外傷,應以搶救生命為主,可將傷口暫時縫合,二期酌情行吻合術;對于陳舊性淚小管斷裂的手術時機,本組認為,傷后 48～ 72 h之內(nèi)因某種原因未能及時吻合者,最好在傷后 3個月瘢痕完全形成后再行吻合術,因傷后 3 d,組織腫脹,繼而肉芽組織開始形成,故尋找斷端較困難。同時有上、下淚小管斷裂時,一般認為下淚小管在淚液導流方面起主要作用,不必強調(diào)上淚小管的吻合。

淚小管斷裂吻合術的關鍵在于找到內(nèi)側(cè)斷端。過去常采用通過向上淚小管內(nèi)注射美藍的方法,來觀察下淚小管的內(nèi)側(cè)斷口[1],但此方法比較繁瑣,且容易模糊視野。本組病例在手術顯微鏡下操作,發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)斷口的位置是有規(guī)律可循的:由于外傷后內(nèi)側(cè)斷口常發(fā)生退縮,所以位置一般都比較深,但大多可在淚阜下緣的延長線上找到;新鮮斷口呈淺粉色喇叭口樣,在顯微鏡下易于辨認出淚小管黏膜;少數(shù)情況下,特別是裂傷嚴重,組織水腫者,接管比較困難,但只要掌握解剖特點,耐心尋找,一般多能找到。

目前國內(nèi)使用的支撐物有硅膠管、日本產(chǎn)淚小管吻合套管及硬膜外麻醉管。本組所用為直徑 1mm的硬麻外導管,管徑適中,有韌度 ,且管壁上標有刻度 ,便于掌握插入深度,最具特征的是該管一端為旁開口,頭部鈍圓光滑,插入金屬芯具有引導力,與組織相容性好[2]。

拔管的時機一般認為術后 6～ 8周拔管為宜,過早拔管,可出現(xiàn)吻合口瘢痕收縮,影響手術效果。但支撐物留置時間過長,因異物刺激導致傷口處肉芽增生亦可影響手術效果[3]。拔除支撐導管后,吻合處仍有可能發(fā)生粘連,因此淚道沖洗是必要的。拔管后 1周內(nèi)每日沖洗 1次,以后每周沖洗 1～ 2次,對沖洗阻力大的患者我們用較粗的沖洗針頭向淚道內(nèi)注入含有皮質(zhì)類固醇的抗生素眼水或眼用粘彈劑,可促進淚小管黏膜恢復,減輕水腫,減少 黏連或狹窄。

[1]徐和平,安周蘭.淚小管斷裂吻合術.眼外傷職業(yè)病雜志[J],1992,14(2):119.

[2]蔡用舒.創(chuàng)傷眼科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1988:152-153.

[3]周 雄,周和政.淚小管吻合術 89例 [J].眼外傷職業(yè)病雜志,2000,22(2):101.