莊建芬綜述 袁 捷審校

胃癌在我國是最常見的惡性腫瘤之一,死亡率在各種惡性腫瘤中居首位[1]。目前手術(shù)治療仍然是胃癌可能治愈的主要治療方法,而許多患者即使進行了標準D 2根治術(shù),仍死于遠處復發(fā),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑,因此術(shù)前或術(shù)中準確判斷淋巴結(jié)侵犯情況顯得極為重要。本文將就胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究進展作一綜述。

1 腫瘤微轉(zhuǎn)移的概念

腫瘤微轉(zhuǎn)移的概念首先由 Huvos于 1961年提出,當時用來描述乳腺癌患者淋巴結(jié)中直徑小于 2mm的轉(zhuǎn)移灶。隨著免疫組化和分子生物學技術(shù)的發(fā)展,腫瘤微轉(zhuǎn)移的概念有所擴展。目前微轉(zhuǎn)移指非血液系統(tǒng)惡性腫瘤細胞在發(fā)展的過程中,播散并存活于淋巴道、血液循環(huán)、骨髓以及各種組織器官中,尚未形成明顯的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),轉(zhuǎn)移部位也無任何臨床表現(xiàn),常規(guī)檢查方法難以發(fā)現(xiàn)的微量轉(zhuǎn)移[2]。

根據(jù)腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑,研究者較多以外周血、淋巴結(jié)、骨髓作為微轉(zhuǎn)移的研究方向。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌擴散的主要途徑,常規(guī)病理學檢查受切片數(shù)量的影響容易漏診,直接影響淋巴結(jié)分級的準確性,而免疫組織化學、分子生物學等檢測方法的出現(xiàn),大大提高了胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準確性。Kim等[3]發(fā)現(xiàn)常規(guī)病理檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的早期胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的占有 10%。美國癌癥學會將微轉(zhuǎn)移納入腫瘤分期,淋巴結(jié)中腫瘤直徑 ＜0.2mm,定義為 ITCs,記為 pN 0(i+),直徑為0.2～2mm為 MCM,分期為 pN 1(Mi)(EMA),而是否應(yīng)將微轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目納入分期中還有待進一步確認。目前認為,臨床轉(zhuǎn)移一般都是由微轉(zhuǎn)移發(fā)展而來的[4],但淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)并不意味著一定形成明顯的臨床病灶,只有當機體的免疫狀態(tài)、癌細胞的生物學特性等條件許可時,才能進入增殖狀態(tài)而發(fā)展為臨床顯性轉(zhuǎn)移[5]。淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移對胃癌預后的影響亦存在爭議,一些學者研究表明微轉(zhuǎn)移對預后有影響,并建議存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后行輔助治療[6～8],如 Yokoyama等[9]對動物模型進行研究,結(jié)果提示術(shù)后的化學輔助治療有望徹底消滅殘留的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶。而另一些研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移對預后無影響,并不建議行術(shù)后輔助治療[10～12]。

2 淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢查方法

2.1 取材

目前研究者多采用對術(shù)中切除的淋巴結(jié)進行淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測,如林安等[13]選取 53例在院手術(shù)切除的宮頸癌患者的前哨淋巴結(jié)作為微轉(zhuǎn)移的研究標本。近年來,對胃癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移進行了大量研究,示蹤劑可于術(shù)前經(jīng)胃鏡注射于腫塊四周黏膜下層或術(shù)中直接注射于腫塊四周漿膜下/黏膜下層,即可取得前哨淋巴結(jié)。對于胃癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究目前仍存在爭議:IshII等[14]研究發(fā)現(xiàn)胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移首站為前哨淋巴結(jié),而林為東等[15]總結(jié)發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)導航手術(shù)不適用于進展期胃癌,但對早期胃癌是可行的。

2.2 主要檢測方法

2.2.1 免疫組織化學法 免疫組織化學法能檢測出常規(guī)HE染色不能發(fā)現(xiàn)的單個癌細胞和(或)一小簇癌細胞,能從 105個細胞中檢測出 1個癌細胞,是比較靈敏、簡單直觀的方法。Endo等[16]采用免疫組織化學法和抗角蛋白抗體(AE1/AE3)對 162個胃癌患者、共 2048個常規(guī)HE染色陰性淋巴結(jié)檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn) 31例(19%)患者、45枚(2.2%)淋巴結(jié)發(fā)生微轉(zhuǎn)移。其缺點是易漏診而出現(xiàn)假陰性結(jié)果,需連續(xù)切片。單抗與基質(zhì)或炎癥細胞交叉反應(yīng)也可能使檢測出現(xiàn)假陽性結(jié)果。

2.2.2 RT-PCR法 RT-PCR即逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng),擴增組織特異的或腫瘤特異的m RNA,可在 106～107個正常細胞中檢測出 1個腫瘤細胞,具有較高的敏感性。Suo等[17]對胃癌根治患者的腫瘤組織和淋巴結(jié)用普通病理和K 19mRNA RT-PCR方法進行檢查,發(fā)現(xiàn) K 19mRNA RT-PCR對胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移敏感且特異,并優(yōu)于普通病理檢查。Kubota等[18]首次將實時快速RT-PCR技術(shù)用于胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的定量檢測,該技術(shù)實現(xiàn)了從定性到定量的飛躍,比 RT-PCR技術(shù)具有更高的靈敏性和特異性。但由于外界基因污染、假基因干擾、基因表達產(chǎn)物變異等因素可致假陽性和假陰性。

2.2.3 免疫磁珠技術(shù) 免疫磁珠技術(shù)整合了免疫反應(yīng)的高度特異性和磁性分離的快速、簡單優(yōu)點,廣泛用于細胞的分離提純、體外擴增、HLA分型、靶向釋藥、微生物檢測等[19,20]。Woelfle等[21]以EpCAM和 HER 2/neu的單克隆抗體,采用免疫磁珠技術(shù)分析了患有乳腺癌、結(jié)腸癌、卵巢癌的 43名患者的骨髓樣本,發(fā)現(xiàn) 886個 CK陽性的細胞,而 ficoll離心只發(fā)現(xiàn) 34個細胞,有統(tǒng)計學意義。此外相較于其它技術(shù),該技術(shù)能完整檢測出有活性的腫瘤細胞,可以進行細胞培養(yǎng),為進一步觀察腫瘤細胞生物學特性及進行藥敏試驗研究提供良好的條件。作為 1種新興技術(shù),雖尚無用于胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的相關(guān)報道,但其特異性高、簡單快速,若結(jié)合RT-PCR,將可能成為趨勢。

2.3 主要檢測指標

2.3.1 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)CEA是從消

化道腺癌中發(fā)現(xiàn)的 1種胚胎性抗原,正常人含量極低,伴隨腫瘤發(fā)生可重新表達。CEA mRNA是胃腸癌微轉(zhuǎn)移最常選擇的靶RNA。如 Arigami等[22]以 CEAmRNA為特異性抗體,采用 RTPCR法診斷胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。

2.3.2 細胞角蛋白(cytokeratin,CK) CK廣泛分布在單層上皮細胞內(nèi),在腫瘤發(fā)生過程中,角蛋白繼續(xù)存在于上皮性腫瘤內(nèi),而外周血、淋巴結(jié)等間葉細胞惡變后仍不表達角蛋白,這為角蛋白在腫瘤轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。目前已發(fā)現(xiàn)了20多種 CK多肽,而 CK 20/CK19在消化道有較高的表達。翟瑜等[23]應(yīng)用 RT-PCR方法,以 CK 6、CK18為標志基因,發(fā)現(xiàn) 60例原發(fā)腫瘤中 13例,180枚淋巴結(jié)中22枚陽性表達。

3 問題與展望

目前研究者多采用對術(shù)中切除的淋巴結(jié)進行淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測,得出的結(jié)論是回顧性的,不能夠前瞻性地進行術(shù)前評估、個體化地指導術(shù)式或手術(shù)范圍以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。超示內(nèi)鏡(EUS)具備超聲和內(nèi)鏡的雙重功能,可提高診斷和進行鏡下治療,通過EUS引導下細針吸引術(shù)(EUS-FNA)可進行細胞學甚至組織學檢查,Michael[24]討論了 EUS-FNA和分子診斷在肺癌、胰腺癌和食管癌中的重要應(yīng)用。對于胃癌患者術(shù)前經(jīng) EUS-FNA穿刺可疑淋巴結(jié),進行淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測,或可避免上述問題,實現(xiàn)選擇性保留胃切除和個體化縮小淋巴清掃,或行微創(chuàng)治療。

[1] 吳在德.外科學〔M〕.第 6版.北京:人民 衛(wèi)生出版社,2004:460.

[2] 蔡 偉,鄭民華.結(jié)直腸癌微轉(zhuǎn)移早期檢測研究進展〔J〕.上海醫(yī)學,2006,29(12):890.

[3] Kim JJ,Song KY,Hur H,et al.Lymph nodem icrometastasis in node negative early gastric cancer〔J〕.Eur JSurg Oncol,2009,35(4):409.

[4] 鄭 樹,董 琦,陳益定,等.與胃腸道惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和預后相關(guān)的腫瘤細胞分子生物學特征特征〔J〕.中華胃腸外科雜志,2004,7(6):429.

[5] 程明榮,蔡元坤.結(jié)直腸癌微轉(zhuǎn)移基因的研究進展〔J〕.國外醫(yī)學.外科學分冊,2005,32(5):366.

[6] Yu JW,Wu JG,Zheng L H,et al.Influencing factors and c linicalsignificance of t hemetastatic lymph nodes ratio in gastric adenocarcinoma〔J〕.JExp Clin Cancer Res,2009,28:55.

[7] Kim JJ,Song KY,Hur H,et al.Lymph nodem icrometastasis in node negative early gastric cancer〔J〕.Eur JSurg Oncol,2009,35(4):409.

[8] Yanagita S,Natsugoe S,Uenosono Y,et al.Sentinel nodemicrometastases have high proliferative potential in gastric cancer〔J〕.J Surg Res,2008,145(2):238.

[9] Yokoyama H,Nakanishi H,Kodera Y,et al.Biological significance of isolated tumor cells and m icrometastasis in lymph nodes evaluated using a green fluorescent protein-tagged human gastric cancer cell line〔J〕.Clin Cancer Res,2006,12(2):361.

[10] MorgagniP,Saragoni L,Scarp i E,et al.Lymph node micrometastases in early gastric cancer and their impact on prognosis〔J〕.World J Surg,2003,27(5):558.

[11] ChoiHJ,Kim YK,Kim YH,et al.Occurrence and prognostic imp lications ofmicrometastases in lymph nodes from patientswithsubmucosal gastric carcinoma〔J〕.Ann Surg Oncol,2002,9(1):13219.

[12] 吳道宏,吳本儼,王孟薇,等.早期胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測的臨床意義〔J〕.中國腫瘤臨床與康復,2008,10(5):417.

[13] 林 安,何海新,李 玲,等.RT-PCR與免疫組化法檢測宮頸癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的探討〔J〕.中華腫瘤防治雜志,2009,16(18):1405.

[14] IshIIK,Kinam i S,Funaki K,etal.Detection of sentineland non-sentinel lymph node micrometastases by complete serial sectioning and immunohistochemical analysis for gastric cancer〔J〕.JExp Clin Cancer Res,2008,27(5):7.

[15] 林為東,劉 忠.早期胃癌前哨淋巴結(jié)研究現(xiàn)狀和最新進展〔J〕.醫(yī)學綜述,2010,16(3):377.

[16] Endo K,Kohnoe S,Okamura T,et al.Evaluation of endoscopicmucosal resection and nodal m icrometastasis in pN 0 submucosal gastric cancer〔J〕.Oncol Rep,2005,13(6):1059.

[17] Suo J,Wang Q,Jin HJ,et al.K-19 mRNA RT-PCR in detecting micrometastasis in regional lymph nodes of gastric cancer〔J〕.World J Gastroenterol,2006,12(32):5219.

[18] Kubota K,NakanishiH,HikiN,et al.Quantitative detection ofm icrometastases in the lymoh nodes of gastric cancer patients withrealtime RT-PCR:a comparative study with immunohistechemistry〔J〕.Internatiohal Journal ofCancer,2003,105(1):136.

[19] GUO Huifang.A new method to detect antibodies based on immunomagnetic beads that can be used repeatedly and the primary frame of them icro2hydromagnet proteinic 2chip that can be used repeatedly〔D〕.Xi'an:The Fourth Military Medical University,2006.

[20] NEUBERGER T,SCH PF B,HOFMANN H,et al.Superparamagnetic nanoparticles for biomedical applications:possibilities and limitations of a new drug delivery system〔J〕.JournalofMagnetism and Magnetic Materials,2005,293(1):483.

[21] Woelfle,U,Breit,E,Zafrakas,K,et al.Bi-specific immunomagnetic enrichment ofmicrometastatic tumour cell clusters from bone marrow of cancer patients〔J〕.Journal of Immunological Methods,2005,300(1～2):136.

[22] Arigami T,Natsugoe S,Uenosono Y,et al.Vascular endothelial growth factor-C and-D expression correlates with lymph nodem icrometastasis in pN 0 early gastric cancer〔J〕.Journal of Surgical Oncology,2009,99(3):148.

[23] 翟 瑜,李 勇,蘇 力,等.胃癌組織及區(qū)域淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與胃癌生物學標志基因的臨床關(guān)系〔J〕.中國老年學雜志,2009,11(29):2859.

[24] Michael B.Micrometastasis,molecular markers,and their future role with EUS-guided FNA〔J〕.GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY,2009,69(2):152.