劉建琴 彭 靜

宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級、Ⅲ級(CINⅡ,CINⅢ)是一組與宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變,CINIⅠ、CINⅢ分別有 22%、14%發(fā)展為原位癌或?qū)m頸癌[1],因此對宮頸上皮內(nèi)瘤變盡早發(fā)現(xiàn)及處理,對于預(yù)防和降低宮頸癌有著重要意義。同時隨著對生活質(zhì)量要求提高,患者要求盡量保留生理及生育功能,因此我們回顧分析我院收治的 71例宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級、Ⅲ級患者的臨床資料,為高度宮頸上皮內(nèi)瘤變選擇 1種合理早期治療方法,并評價其預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院 2007年 1月 ～2008年 12月 71例經(jīng)宮頸多點(diǎn)活檢病理確診:CINⅡ31例、CINⅢ40例(原位癌 5例)。其中 66例在陰道鏡下活檢,59例術(shù)前有宮頸細(xì)胞學(xué)檢查者(CINⅡ24例,CINⅢ35例),均采用新柏氏液基薄層技術(shù)(TCT)和TBS報(bào)告方式,TBS報(bào)告以非鱗狀上皮細(xì)胞意義不明(ASC)及以上級別者為細(xì)胞學(xué)異常,除外為細(xì)胞學(xué)正常,CINⅡ組細(xì)胞學(xué)檢查異常 22例(91.67%),CINⅢ組細(xì)胞學(xué)檢查異常 31例(88.57%)。合并其它婦科疾病 21例(29.58%),其中合并子宮肌瘤 13例(18.31%),子宮肌腺癥 4例(5.63%),卵巢畸胎瘤 1例,卵巢黏液性囊腺瘤 1例,子宮內(nèi)膜息肉 2例。

1.2 治療方法

1.2.1 宮頸錐切 包括電刀錐切 13例(CINⅡ10例,CINⅢ3例)和 LEEP錐切 10例(CINⅡ 8例,CINⅢ 2例),共 23例。錐切前均先復(fù)方碘溶液染色宮頸,或結(jié)合陰道鏡,在不著色區(qū)外側(cè)0.3～0.5 cm處錐切,錐高 1.5～2.5 cm。宮頸病灶較大,陰道鏡檢查不滿意,不能排除宮頸管內(nèi)病變者采用靜脈麻醉下電刀錐切,其余采用 LEEP錐切,盡量一次性切除病灶,錐切標(biāo)本均做標(biāo)記后病理檢查。

1.2.2 子宮切除術(shù) 行筋膜外子宮全切除術(shù)共 48例(CINⅡ13例,CINⅢ35例)。對于有宮頸錐切禁忌證;年齡較大,無生育要求;合并婦科其他疾病需切除子宮;隨訪不便,醫(yī)從性較差者以及患者個人強(qiáng)烈意愿者予以子宮切除術(shù)。

1.3 隨訪

所有病例均隨訪,來院不便者電話隨訪,隨訪時間至 2009年 12月。錐切后隨訪:術(shù)后每 3月隨訪 1次,連續(xù) 2次后,每 6月 1次,連續(xù) 2次后,每 1年 1次。檢查內(nèi)容包括婦科檢查、宮頸 TCT、必要時陰道鏡下活檢,術(shù)后 6月內(nèi)復(fù)查仍有宮頸上皮內(nèi)瘤變,則定為病變持續(xù);活檢為炎癥則治愈;6月后復(fù)查再次出現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變?yōu)閺?fù)發(fā)。子宮切除術(shù)后隨訪,術(shù)后1年 1次,檢查內(nèi)容包括婦科檢查、陰道殘端刮片檢查,超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用卡方檢驗(yàn)以及四格表精確概率法統(tǒng)計(jì)資料,以 P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡分布

CINⅡ組患者年齡 28～58歲,平均 40.58歲,其中 20～29歲者 1例,占 3.23%;30～39歲患者 11例,占 35.48%;40～49歲患者 18例,占 58.06%;50歲以上 1例,占 3.23%。CINⅢ組患者年齡 28～63歲,平均 42.25歲,其中 20～29歲者 2例,占5.00%;30～39歲患者 13例,占 32.50%;40～49歲患者 21例,占 52.50%;50歲以上 4例,占 10.00%。

2.2 臨床癥狀

CINⅡ組無自覺癥狀,因普查發(fā)現(xiàn)病變者 12例(38.71%),接觸性出血 11例(35.48%),陰道不規(guī)則出血 3例(9.68%),陰道分泌物多 7例(22.58%)。CINⅢ組因普查發(fā)現(xiàn)病變者 19例(47.50%),接觸性出血 7例(17.50%),陰道不規(guī)則出血 4例(10.00%),陰道分泌物多 10例(25.00%)。體征:CINⅡ組宮頸糜爛 30例(96.77%),合并宮頸肥大 9例(29.05%)。CINⅢ組宮頸糜爛 35例(90.00%)),合并宮頸肥大 11例(27.50%),合并濕疣 1例。

2.3 病理特征

宮頸錐切與術(shù)前宮頸活檢病理結(jié)果符合率(病理級別完全一致)52.17%(12/23),病理降級 21.74%(5/23),病理升級26.09%(6/23)。錐切切緣病理陽性 1例(4.35%)。病理升級6例是活檢為 CINⅡ,宮頸錐切后病理升級為 CINⅢ 4例,原位癌 2例。錐切后病理為 CINⅢ有 5例術(shù)后 1月補(bǔ)充子宮切除術(shù),術(shù)后病理提示殘留宮頸CINⅢ2例,CINⅡ1例,無病變殘留 2例。宮頸錐切與術(shù)前宮頸活檢病理結(jié)果比較,見表 1。

表1 宮頸錐切與術(shù)前宮頸活檢病理結(jié)果比較(例)

子宮切除術(shù)與術(shù)前宮頸活檢病理結(jié)果符合率(病理級別完全一致)68.75%(33/48),病理降級 22.92%(11/48),病理升級8.33%(4//48)。子宮切緣病理皆陰性。行子宮切除處理患者年齡大于 44歲 25例(52.08%)。子宮切除術(shù)與術(shù)前宮頸活檢病理結(jié)果比較,見表 2。

表2 子宮切除術(shù)與術(shù)前宮頸活檢病理結(jié)果比較(例)

宮頸錐切與子宮全切除術(shù)2種治療CIN的方法與術(shù)前宮頸活檢病理符合率(52.1%,68.75%)間比較,χ2=1.84(P＞0.05);病理降級(21.74%,22.92%)間比較,χ2=0.14(P＞0.05);病理升級(26.09%,8.33%)間比較,χ2=2.62(P＞0.05)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

宮頸錐切術(shù)后出血 2例(2/23)),1例 CINⅢ病灶大,行電刀錐切后 24h內(nèi)出血 400m l,經(jīng)再次電凝及碘仿紗布壓迫止血。1例 CINⅢ行LEEP刀錐切后 1周脫痂大出血,出血約1 000 m l,再次入院,先行紗布壓迫止血無效,后在輸血支持治療下行子宮動脈栓塞術(shù)血止。子宮全切除術(shù)后大出血 1例(1/48),術(shù)后 1周陰道殘端感染性大出血,出血約 2 000ml,先行紗布壓迫及髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)處理無效,后再次進(jìn)腹手術(shù)止血。宮頸錐切與子宮切除術(shù)后并發(fā)大出血之間比較差異無意義(P=0.24)。

宮頸錐切后宮頸狹窄 1例(1/23),CINⅡ錐切后 2年意外受孕,孕 50天左右行人工流產(chǎn),因?qū)m頸狹窄擴(kuò)宮困難。無宮頸黏連發(fā)生。

2.5 隨訪情況

子宮切除 53例,包括錐切后補(bǔ)充子宮切除術(shù) 5例,患者隨訪時間為 13～45個月,平均 27個月,子宮切除術(shù)后患者隨訪至今無復(fù)發(fā)(0/53),陰道殘端細(xì)胞學(xué)均無異常。宮頸錐切 18例患者隨訪時間為 12～42個月,平均 22個月,復(fù)發(fā) 2例(2/18),其中 1例 CINⅡ電刀錐切術(shù)后 18月宮頸復(fù)發(fā) CINⅠ,平素有陰道分泌物多癥狀,婦檢宮頸光滑,目前該患者繼續(xù)隨訪中;1例CINⅡ外地患者,行電刀錐切,但切緣陽性,患者拒絕進(jìn)一步治療,要求隨訪,術(shù)后兩次在外院宮頸 TCT檢查提示正常,于術(shù)后18月復(fù)發(fā)宮頸鱗癌Ⅱb期,手術(shù)治療后補(bǔ)充放化療,治療后 1年盆腔出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶,目前帶瘤生存,繼續(xù)隨訪中。2種方法復(fù)發(fā)率比較,P=0.06,無顯著差異。

3 討論

本組 CINⅡ、CINⅢ年齡分布特點(diǎn),與文獻(xiàn)報(bào)道[2,3]年齡分布有差異,較報(bào)道的平均年齡大 2～8歲,這種差異可能是由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展?fàn)顩r不同造成的。

宮頸癌患者一般有陰道出血(80%～85%)及陰道分泌物增多病史,但本組資料CINⅡ,CINⅢ有陰道出血僅占 35.21%,在普查時被發(fā)現(xiàn)者卻近半數(shù),占 43.66%,因此臨床僅憑癥狀來決定是否作宮頸癌排除檢查,勢必會造成許多患者被遺漏,而貽誤治療。也進(jìn)一步顯示開展宮頸癌普查以及宣傳防治知識重要性。

CINⅡ進(jìn)展為 CINⅢ或更高級別病變發(fā)生率要比CINⅠ高的多,文獻(xiàn)報(bào)道 20%可進(jìn)展為原位癌,5%進(jìn)展為浸潤癌,而CINⅢ有 45%～65%可發(fā)展原位癌或與其并存,因此不主張隨診,需要積極治療,采用切除性手術(shù)治療,且手術(shù)還可以保留組織作病理檢查,不會遺漏更高級別病變,但對CINⅡ也不主張全子宮切除術(shù)為初始治療。宮頸錐切既是有效治療手段,也是可靠診斷方法,是 CINⅢ首選治療[4]。本組治療宮頸錐切 23例,其中LEEP錐切 10例,電刀錐切 13例,考慮到 2種錐切的不同,我們在宮頸病灶較大,陰道鏡檢查不滿意,不能排除宮頸管內(nèi)病變者采用電刀錐切。

兩種治療方法比較,本組資料顯示術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前宮頸多點(diǎn)活檢病理符合率、升級、降級間均相似,經(jīng)比較無顯著差異,顯示 2種處理 CIN的方法在病理特征方面無明顯差異;在術(shù)后出血以及術(shù)后復(fù)發(fā)率方面比較差異亦無意義,因此子宮切除術(shù)處理CIN與宮頸錐切比較無任何優(yōu)勢可言,子宮切除術(shù)處理CINⅡ,CINⅢ存在過度治療,而顯示宮頸錐切術(shù)手術(shù)范圍可靠性和相對安全性,并且保留了患者生理生育功能。近年來,部分作者提倡縮小手術(shù)范圍,主要行宮頸錐切及 LEEP,本組資料行子宮切除術(shù)較多與本組資料患者年齡大于 44歲居多有一定關(guān)系,今后除有宮頸錐切禁忌證外,對于宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ,Ⅲ級首選宮頸錐切。

本組資料CINⅡ,CINⅢ錐切術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前宮頸多點(diǎn)活檢病理符合率為 52.17%,與各家報(bào)道有異[2,5,6],分析可能與各家宮頸錐切技術(shù),標(biāo)本取材,制片以及病理診斷水平等因素間的差異有關(guān)。分析符合率不高是因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)生起源于宮頸外異行帶或?qū)m頸管黏膜上皮,CIN為多中心病灶,在同一宮頸不同部位可有不同級別表現(xiàn),而點(diǎn)式取材有盲目性,所取組織少、淺,無法判斷宮頸間質(zhì)有無浸潤,以及有無累及腺體及宮頸管受累情況。因此宮頸錐切既是治療手段,也是診斷方法,各種輔助下的宮頸活檢不可代替宮頸錐切診斷。

宮頸錐切切緣與復(fù)發(fā),本組宮頸錐切組 23例,切緣陽性 1例,切緣殘留 CINⅡ,術(shù)后 18月發(fā)展為宮頸癌Ⅱb期。切緣陰性22例,隨訪 17例,1例術(shù)后 18月復(fù)發(fā)為 CINⅠ。分析宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展到浸潤癌 5～10年左右,而該患者發(fā)展較快,未見文獻(xiàn)報(bào)道在 2年內(nèi)復(fù)發(fā),且發(fā)展為晚期癌,故分析該患者宮頸錐切后可能病理漏診更高級別病變,或?qū)m頸錐切偏小引起漏診。Hold t等報(bào)告有 70%錐切標(biāo)本切緣陽性,經(jīng)進(jìn)一步手術(shù)證實(shí)未發(fā)現(xiàn)有癌殘存,因此錐切切緣陽性,并非肯定有病灶殘留,此外,切緣陰性也不能完全保證病灶已切凈,本組資料錐切病理 CINⅢ3例,原位癌 2例,錐切切緣均陰性,但補(bǔ)充全子宮切除術(shù),術(shù)后病理提示殘留宮頸 CINⅡ1例,CINⅢ2例,無病變 2例。根據(jù)本組治資料 2例復(fù)發(fā)均于術(shù)后 18月,因此術(shù)后 2年內(nèi),無論切緣與否必須高密度隨訪,以及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),及時治療,而對于切緣陽性者我們認(rèn)為應(yīng)進(jìn)一步治療,隨訪的風(fēng)險(xiǎn)性較大。

宮頸錐切術(shù)后并發(fā)癥,主要為宮頸大出血,本組病例發(fā)生宮頸出血 2例(8.70%),與沈鏗等[7]報(bào)道相似,一般宮頸出血多發(fā)生于術(shù)后 1周左右,多因創(chuàng)面感染或脫痂所致,因此術(shù)前應(yīng)積極控制陰道炎癥,術(shù)中錐切深度也應(yīng)控制恰當(dāng),既要保證足夠病理診斷,避免漏診,又要避免過深導(dǎo)致止血困難,術(shù)后注意抗感染治療,術(shù)后 2周以內(nèi)囑咐患者注意休息,避免劇烈活動,遇到大出血應(yīng)及時就診,多數(shù)患者經(jīng)宮頸上止血藥物及紗布填塞能夠止血,個別需介入止血,需子宮切除止血更甚少。

總之,對于CINⅡ,CINⅢ患者首選宮頸錐切,是安全而簡便的處理方法,但標(biāo)本應(yīng)注意切緣有無病灶殘留,如有殘留,應(yīng)積極處理,隨診需視患者的醫(yī)從性,否則風(fēng)險(xiǎn)較大。錐切術(shù)后患者均應(yīng)密切隨訪,尤其 2年內(nèi)。子宮切除術(shù)是 CINⅢ或原位癌徹底治療方法,對于無生育要求,合并婦科其他疾病需切除子宮,有宮頸錐切禁忌證者,可作為優(yōu)先選擇方法,但CINⅢ或原位癌診斷應(yīng)建立在錐切后病理診斷上。

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